Заявление на диспансеризацию, образец которого можно скачать ниже, даёт работнику оплачиваемый день (или два дня) свободы от работы для медицинского обследования. Работодатель не может отказать в самом праве, но дату нужно согласовать, а с 1 сентября 2026 года у части работников появилось дополнительное основание для освобождения.
Образец заявления на диспансеризацию в Word
Готовый шаблон: подставьте свои данные вместо полей в квадратных скобках.
Не хотите заполнять вручную?
В «Документах Про» этот документ можно сгенерировать целиком под вашу ситуацию: с вашими данными, расчётами и ссылками на нормы. Готовый документ скачивается в Word и сразу готов к подаче.
Коротко: сколько дней и как оформить
| Категория работника | Сколько дней освобождения | Как часто | Норма |
|---|---|---|---|
| Все работники | 1 рабочий день | раз в 3 года | ч. 1 ст. 185.1 ТК РФ |
| Работники, привлекаемые к сверхурочной работе более 120 часов в год (с 01.09.2026) | 1 рабочий день | раз в год | ч. 2 ст. 185.1 ТК РФ |
| Работники в возрасте 40 лет и старше | 1 рабочий день | раз в год | ч. 3 ст. 185.1 ТК РФ |
| Предпенсионеры (в течение 5 лет до пенсионного возраста, в том числе досрочного) и пенсионеры по старости или за выслугу лет | 2 рабочих дня | раз в год | ч. 4 ст. 185.1 ТК РФ |
Во всех случаях за работником сохраняются место работы (должность) и средний заработок. Освобождение предоставляется по письменному заявлению, а день (дни) согласовываются с работодателем (ч. 5 ст. 185.1 ТК РФ). Справку из медицинской организации работник обязан принести, только если это предусмотрено локальным нормативным актом работодателя (ч. 6 ст. 185.1 ТК РФ).
Правовая основа
Статья 185.1 ТК РФ в редакции 2026 года
Статья действует с 2019 года, но в 2026 году в неё внесены изменения. Федеральный закон от 25.05.2026 № 144-ФЗ с 1 сентября 2026 года дополнил её новой частью 2: работники, которых привлекают к сверхурочной работе сверх 120 часов в год, имеют право на один день освобождения ежегодно. Это связано с тем, что тот же закон разрешил увеличивать годовой лимит сверхурочных до 240 часов коллективным договором или отраслевым соглашением. Подробнее о новых правилах в разборе поправок в ТК с 1 сентября 2026 года.
После поправки нумерация частей сдвинулась: правило о работниках 40 лет и старше теперь в ч. 3, о предпенсионерах и пенсионерах в ч. 4, о заявлении и согласовании в ч. 5, о справке в ч. 6. Если в старых локальных актах или шаблонах стоят прежние номера частей, их стоит обновить.
Что такое диспансеризация для целей ст. 185.1
Гарантия распространяется на диспансеризацию в смысле законодательства об охране здоровья: комплекс обследований по порядку, утверждённому приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н. По нему диспансеризация в возрасте 18–39 лет проводится раз в три года, с 40 лет ежегодно. Обязательные медосмотры, которые работник проходит по направлению работодателя (ст. 220 ТК РФ), не являются диспансеризацией и проводятся за счёт работодателя по отдельным правилам; день освобождения по ст. 185.1 на них не расходуется.
Гарантии работника
- Средний заработок за день диспансеризации рассчитывается по общим правилам ст. 139 ТК РФ и постановления Правительства РФ № 540 (действует с 01.09.2025).
- День освобождения не уменьшает ежегодный отпуск и не считается отпуском без сохранения зарплаты.
- Отказ работодателя в освобождении в принципе (а не перенос даты по согласованию) является нарушением трудового законодательства и влечёт штраф по ч. 1 ст. 5.27 КоАП РФ: для должностных лиц от 1 000 до 5 000 рублей, для организаций от 30 000 до 50 000 рублей.
Заявление на диспансеризацию на работе: порядок действий
- Запишитесь в поликлинику. Узнайте, в какой день можно пройти первый этап диспансеризации. Многие поликлиники предлагают пройти его за один визит, в том числе в субботу или вечером, а некоторые работодатели организуют выездную диспансеризацию прямо в офисе.
- Проверьте локальные акты. В правилах внутреннего трудового распорядка или отдельном положении может быть установлен срок подачи заявления и обязанность приносить справку. Об этом подробнее в материале о правилах внутреннего трудового распорядка.
- Согласуйте дату с руководителем. Закон требует согласования дня, поэтому разумно сначала договориться устно, а затем подать заявление.
- Подайте заявление. Письменно, через кадровую службу или ЭДО. Сохраните экземпляр с отметкой о принятии.
- Ознакомьтесь с приказом. Работодатель оформляет освобождение приказом (распоряжением), в табеле день отмечается как оплачиваемый день освобождения.
- Пройдите обследование и принесите справку, если её требует локальный акт. Справка должна подтверждать прохождение диспансеризации именно в день освобождения.
Срок подачи заявления ТК РФ не устанавливает. Если в локальном акте срока нет, удобно подать документ за 3–5 рабочих дней: это даёт работодателю время перераспределить нагрузку и снижает риск, что дату перенесут.
Как писать заявление на диспансеризацию на работе: образец и разбор разделов
Если вы ищете заявление на диспансеризацию образец на работу, удобнее всего взять наш шаблон: он сделан для работника, который просит освобождение у своего работодателя, и подходит для всех категорий из таблицы выше.
Заявление на диспансеризацию образец: что в нём и как заполнить
Шапка. Справа: должность и ФИО руководителя, наименование организации, затем данные заявителя. В образце предусмотрена дата рождения: по ней кадровая служба сразу видит, есть ли у работника право на ежегодное освобождение (40 лет и старше) или на два дня (предпенсионный возраст).
Описательная часть. Реквизиты трудового договора, дата диспансеризации, название и адрес поликлиники. Отдельной фразой работник подтверждает, что не использовал право на освобождение за текущий период: для ч. 1 это три года, для остальных категорий календарный год.
Правовое обоснование. Два пункта: право на освобождение с сохранением места работы и среднего заработка по ст. 185.1 ТК РФ и порядок предоставления по ч. 5 ст. 185.1. В первом пункте нужно вписать количество рабочих дней: один день для большинства работников, два дня для предпенсионеров и пенсионеров.
Просительная часть. Просьба освободить от работы в конкретную дату (или даты) с сохранением места работы и среднего заработка и ознакомить с приказом.
Обязательство о справке. Последний абзац фиксирует, что работник представит справку, если это предусмотрено локальным актом. Это снимает лишние вопросы у кадровой службы.
Дата и подпись. Дата подачи и подпись с расшифровкой.
Заявление на диспансеризацию образец 2025 года, если он у вас остался, придётся немного обновить: в нём, скорее всего, нет основания для работников со сверхурочной работой и указаны старые номера частей ст. 185.1. Форма заявления 2026 года в нашем шаблоне уже учитывает поправки.
Заявление на диспансеризацию для предпенсионеров и пенсионеров
Кто считается предпенсионером
Для ст. 185.1 предпенсионер это работник, которому до наступления пенсионного возраста, в том числе дающего право на досрочную страховую пенсию по старости, осталось не более пяти лет. Статус подтверждается возрастом (для большинства достаточно даты рождения) или справкой из Социального фонда о предпенсионном статусе, если речь о досрочной пенсии.
Пенсионеры
Два дня ежегодно получают работники, которые получают пенсию по старости или пенсию за выслугу лет. Если работник уже на пенсии, к заявлению можно приложить копию справки о назначении пенсии, хотя закон этого прямо не требует.
Заявление на диспансеризацию на 2 дня
Предпенсионер и пенсионер вправе попросить два дня подряд или разные даты. ТК РФ не запрещает разделять дни освобождения; главное, чтобы оба дня были согласованы с работодателем и использованы в пределах года. В шаблоне для этого предусмотрено поле «[дата или даты освобождения]»: впишите, например, «15 и 16 октября 2026 года» или «15 октября и 12 ноября 2026 года».
Отдельной формы для пенсионеров нет: заявление на диспансеризацию для пенсионеров, образец которого вы скачиваете по ссылке выше, заполняется так же, укажите два рабочих дня и при желании приложите документ о пенсии.
Спорные и практические вопросы
Совместители и сменный график
Статья 185.1 не делает исключений для совместителей и работников с неполным рабочим временем, поэтому формально право на освобождение есть у каждого работника по каждому трудовому договору. На практике совместителю проще согласовать один и тот же день у обоих работодателей, чтобы не пришлось объяснять, почему в день диспансеризации он работал у другого. Работнику со сменным графиком освобождение предоставляется от рабочей смены целиком, даже если смена длится 12 часов: закон говорит о рабочем дне, а не о часах.
Диспансеризация в выходной день
Если работник прошёл обследование в свой выходной или в отпуске, компенсации или дополнительного дня отдыха ТК РФ не предусматривает. Право на освобождение при этом не теряется: в рамках того же периода его можно использовать, если обследование будет продолжено (например, на втором этапе диспансеризации) в рабочий день.
Второй этап диспансеризации
По порядку № 404н диспансеризация может включать второй этап, если по итогам первого врач направил на дополнительные обследования. Отдельного дня освобождения на второй этап закон не даёт: работник до 40 лет и в возрасте 40+ располагают одним днём, предпенсионеры и пенсионеры двумя. Поэтому предпенсионерам разумно оставить второй день на случай направления на второй этап.
Оплата дня освобождения
За день диспансеризации платят средний заработок, а не оклад за день. Если у работника большие премии или переработки, средний заработок может быть выше обычной дневной оплаты, и наоборот. Если в расчётном листке день диспансеризации отражён как неоплачиваемый или как день за свой счёт, это ошибка, которую можно исправить по письменному обращению в бухгалтерию, а при отказе через инспекцию труда.
Что делать, если работодатель отказал
Сначала попросите письменный ответ с предложением другой даты: закон позволяет работодателю согласовывать день, но не лишает работника права. Если работодатель отказывает совсем или игнорирует заявление, подайте жалобу в государственную инспекцию труда через Госуслуги, приложив копию заявления с отметкой о принятии. Индивидуальный трудовой спор можно также рассмотреть в комиссии по трудовым спорам или в суде.
Частые ошибки
- Неподанное заявление. Ушедший на диспансеризацию без заявления и согласования рискует получить взыскание за отсутствие на рабочем месте. Устная договорённость с руководителем не защищает, если потом возникнет спор.
- Путаница с медосмотром. Периодический медосмотр по направлению работодателя не заменяет диспансеризацию и не «съедает» день освобождения.
- Повторное использование. Работник до 40 лет, который уже брал день по ч. 1 ст. 185.1 в этом году, не может получить второй день в следующем году; право возникнет только через три года.
- Справка не за тот день. Если локальный акт требует справку, она должна подтверждать прохождение диспансеризации в день освобождения. Справка за другой день может стать поводом для претензий.
- Отказ работодателя без альтернативы. Работодатель вправе предложить другую дату, но не вправе отказать в освобождении совсем. В этом случае можно обратиться в инспекцию труда.
- Удалённая работа. Дистанционные работники имеют те же гарантии; заявление они подают в электронной форме, если так предусмотрено трудовым договором. Об особенностях их прав в статье об удалённой работе.
Чек-лист
Отмечено 0 из 6
Статья носит информационный характер и учитывает редакцию ст. 185.1 ТК РФ, действующую с 1 сентября 2026 года; если работодатель отказывает в освобождении или не оплачивает день диспансеризации, проконсультируйтесь с юристом.
