Заявление в полицию о применении насилия членом семьи
Документ рассчитан на пострадавшую, которая живёт с обидчиком — мужем, бывшим супругом, сожителем или взрослым сыном. Кроме последнего эпизода и справки травмпункта в тексте описываются прежние случаи насилия, угрозы в сообщениях и зависимость от обидчика: эти сведения позволяют возбудить дело частного обвинения без заявления в мировой суд по ч. 4 ст. 20 УПК РФ. Есть просьба о профилактических мерах по Закону № 182-ФЗ и о том, чтобы не сообщать обидчику, где вы находитесь. Для ответа укажите безопасный адрес.
DOCX, 40 КБ, обновлён 22 октября 2026 г.
Начальнику [наименование отдела полиции, например: ОМВД России по ... району г. ...]
[адрес отдела полиции]
Заявитель: [фамилия, имя, отчество полностью], [дата рождения]
адрес: [адрес места жительства с индексом]
паспорт: серия [серия] № [номер], выдан [кем выдан] [дата выдачи] г.
телефон для связи: [номер, по которому безопасно звонить], e-mail: [адрес электронной почты]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о применении насилия членом семьи
Я проживаю по адресу: [адрес] совместно с [степень родства или отношения: мужем, бывшим супругом, сожителем, сыном] [фамилия, имя, отчество], [дата рождения или примерный возраст], а также [кто ещё проживает: несовершеннолетние дети ФИО и даты рождения, другие родственники].
[Дата] г. около [время] в квартире по указанному адресу [фамилия, инициалы] в ходе [ссоры по поводу ...] нанёс мне [количество] ударов [чем: рукой, ногой, предметом] в область [головы, лица, груди, рук, спины], [иные действия: хватал за шею, толкал, таскал за волосы, удерживал, не давал выйти из квартиры]. От его действий я испытала сильную физическую боль. При этом он высказывал угрозы [дословно, что говорил: «убью», «покалечу»], которые я восприняла реально, поскольку [он был агрессивен, держал в руках нож, ранее уже применял насилие]. Свидетелями произошедшего были [дети, соседи, родственники: ФИО и телефоны].
[Дата] г. в [время] я обратилась в [наименование травмпункта или больницы], где зафиксированы: [телесные повреждения и диагноз из медицинского документа].
Насилие в отношении меня не единичное. Ранее [фамилия, инициалы] применял ко мне насилие [даты или период, что происходило]. [Дата] г. я уже обращалась в [наименование отдела полиции] (КУСП № [номер]), по результатам [какое решение принято]. Сведения о прежних эпизодах подтверждаются [медицинскими документами, фотографиями, перепиской, показаниями соседей].
Я нахожусь в зависимости от [фамилия, инициалы]: [мы проживаем в одной квартире, я не имею собственного дохода, у нас общие малолетние дети, жильё принадлежит ему]. Опасаюсь, что после подачи заявления насилие повторится и он будет оказывать на меня давление, чтобы я отказалась от заявления. В целях безопасности прошу не сообщать ему сведения о моём текущем месте пребывания.
Правовое обоснование
1. Нанесение побоев или совершение иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не повлекших вреда здоровью, образует административное правонарушение по ст. 6.1.1 КоАП РФ, а совершённое лицом, ранее подвергнутым административному наказанию за аналогичное деяние, преступление по ст. 116.1 УК РФ. Причинение вреда здоровью, систематическое нанесение побоев и угроза убийством образуют составы преступлений по ст. 115, 112, 111, 117, 119 УК РФ. Окончательную правовую оценку даёт орган, проводящий проверку, с учётом заключения судебно-медицинской экспертизы.
2. Уголовные дела частного обвинения, в том числе по ч. 1 ст. 115 и ч. 1 ст. 116.1 УК РФ, могут быть возбуждены и при отсутствии заявления потерпевшего, если преступление совершено в отношении лица, которое в силу зависимого или беспомощного состояния либо по иным причинам не может само защищать свои права (ч. 4 ст. 20 УПК РФ). Изложенные обстоятельства свидетельствуют о моей зависимости от лица, применяющего насилие.
3. Полиция обязана принимать и регистрировать заявления о преступлениях, об административных правонарушениях и о происшествиях и проводить по ним проверку (п. 1 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции»). Для предупреждения правонарушений применяются профилактическая беседа, объявление официального предостережения о недопустимости действий, создающих условия для совершения правонарушений, и профилактический учёт (ст. 19–21 Федерального закона от 23.06.2016 № 182-ФЗ «Об основах системы профилактики правонарушений в Российской Федерации»).
На основании изложенного, руководствуясь ст. 20, 140, 141, 144 УПК РФ, ст. 28.1 КоАП РФ,
ПРОШУ:
1. Зарегистрировать настоящее заявление, выдать мне талон-уведомление о его принятии и провести проверку по изложенным фактам.
2. Выдать мне направление на судебно-медицинское освидетельствование для определения характера телесных повреждений и степени тяжести вреда здоровью.
3. Опросить [фамилия, инициалы лица, применившего насилие] и свидетелей [ФИО свидетелей], приобщить к материалам проверки материалы по моим прежним обращениям (КУСП № [номер]).
4. Привлечь [фамилия, имя, отчество] к ответственности, предусмотренной законом, а при наличии признаков преступления возбудить уголовное дело, в том числе с учётом ч. 4 ст. 20 УПК РФ, и признать меня потерпевшей.
5. Принять в отношении [фамилия, инициалы] меры профилактического воздействия, предусмотренные Федеральным законом от 23.06.2016 № 182-ФЗ, включая объявление официального предостережения и постановку на профилактический учёт.
6. Не сообщать [фамилия, инициалы] сведения о моём текущем месте пребывания и контактах, кроме указанных в шапке заявления.
7. О принятом решении уведомить меня письменно по адресу: [безопасный почтовый адрес или адрес электронной почты] с направлением копии процессуального решения.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупреждена.
Приложения
1. Копия справки (выписки) из [наименование медицинской организации] от [дата] на [количество] л.
2. Фотографии телесных повреждений на [количество] л.
3. Копии прежних обращений в полицию и ответов на них на [количество] л.
4. Распечатка сообщений с угрозами на [количество] л.
5. Сведения о свидетелях (ФИО, телефоны) на 1 л.
[дата]
[подпись] / [И. О. Фамилия]
Похожие образцы
Все: заявления и обращенияНомер остаётся у продавца только при регистрационном действии до сделки, поэтому заявление оформлено как просьба внести изменения в регистрационные данные с заменой знаков. В нём перечислены VIN, текущий номер, СТС и бумажный или электронный ПТС, а прежний номер просят сохранить за собой на один год по п. 44 и 45 Правил № 1764. Отдельно указано, что машине присваивают новые знаки, а владелец получает новое СТС. Подавайте лично в подразделение Госавтоинспекции до подписания договора с покупателем и заранее оплатите пошлины за знаки и свидетельство.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Пишется, когда категория годности уже определена, а потом врачи нашли заболевание, которого в личном деле нет. Призывник описывает новый диагноз, клинику и дату обследования и объясняет, почему болезнь меняет категорию. Опора — п. 1.2 и п. 4 ст. 5.1 Закона № 53-ФЗ, п. 8 Положения о военно-врачебной экспертизе и право комиссии субъекта отменить решение по п. 3.1 ст. 29. Помимо направления к врачам, военкомат просят приобщить эпикриз, заключение и протоколы исследований и не отправлять призывника в войска до нового решения.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление в гостехнадзор о государственной регистрации трактора (самоходной машины)
Покупатель трактора по договору купли-продажи просит инспекцию поставить машину на учёт за ним, выдать госзнак и свидетельство о регистрации. Характеристики техники вынесены в отдельный список: заводской номер, VIN или PIN, модель и номер двигателя, цвет, год, наличие проблескового маячка. В разделе о документах указываются ПСМ с отметкой об утильсборе или номер электронного паспорта, полис ОСАГО и две оплаченные пошлины. Правовая часть ссылается на п. 5–7 новых Правил регистрации, действующих с 1 сентября 2026 года; уложитесь в 10 дней с покупки и привезите трактор на осмотр.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о пропаже (утере) мобильного телефона с указанием IMEI
Подходит, когда неясно, потеряли вы телефон или его украли: в тексте прямо сказано, что обстоятельства неизвестны, а проверку просят провести по ст. 144 УПК РФ с учётом ст. 227 ГК РФ о находке. Отдельным списком идут марка, оба IMEI, серийный номер, абонентский номер и приметы, затем — стоимость и доход заявителя для оценки значительности ущерба. Полицию просят установить, кто пользуется аппаратом, через операторов связи и вернуть его. Номер для связи укажите другой, а фото коробки с IMEI и чек приложите сразу.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о хищении денежных средств с банковской карты (счёта)
Потерпевший описывает счёт и карту (только первые и последние цифры номера), когда пришли уведомления о списаниях и что сделал сразу: звонок в банк, блокировка, письменное уведомление. Операции сведены в таблицу с датой, получателем и суммой. Значительность ущерба обоснована доходом и иждивенцами, а полицию просят истребовать данные о счетах получателей и арестовать деньги на них. Приложите выписку, скриншоты SMS и копию уведомления в банк: дата уведомления важна и для возврата денег по Закону № 161-ФЗ.
DOCX40 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление организации в полицию о краже товара из магазина
Подаёт представитель магазина по доверенности, когда хищение выявлено при проверке выкладки, просмотре камер или инвентаризации. В тексте указаны время по записи камер, кто и как обнаружил недостачу, реквизиты акта инвентаризации, а похищенное сведено в таблицу с артикулами, количеством и ценой. Ущерб считается по фактической стоимости по п. 25 постановления Пленума № 29. От точной суммы зависит, превышен ли порог 2 500 руб., поэтому прикладывают справку о стоимости и товарные накладные, а видеозапись передают на флешке.
DOCX40 КБобновлён 22 окт. 2026 г.