Отказ родителя от профилактической прививки ребёнку
Адресатом указан главный врач поликлиники, к которой прикреплён ребёнок, а не школа или сад: прививки делает медицинская организация, даже если укол ставят в школьном кабинете. В тексте называются инфекция, вакцина и плановая дата, приводятся реквизиты свидетельства о рождении, а последствия отказа по п. 2 ст. 5 Закона № 157-ФЗ перечислены прямо. Родитель просит приобщить отказ к медкарте, не прививать ребёнка без его письменного согласия и заранее сообщать о планируемых вмешательствах. Внизу предусмотрена отметка медработника о принятии — без его подписи отказ легко оспорить, поэтому второй экземпляр с отметкой оставьте себе.
DOCX, 39 КБ, обновлён 22 октября 2026 г.
Главному врачу [наименование медицинской организации, например: ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 1»]
[адрес медицинской организации]
Заявитель: [фамилия, имя, отчество родителя полностью]
законный представитель несовершеннолетнего
паспорт [серия, номер], выдан [кем и когда выдан]
адрес: [адрес места жительства с индексом]
телефон: [номер], e-mail: [адрес электронной почты]
ОТКАЗ
от проведения профилактической прививки
Я, [фамилия, имя, отчество родителя полностью], являюсь родителем и законным представителем несовершеннолетнего [фамилия, имя, отчество ребёнка], [дата рождения ребёнка] года рождения, что подтверждается свидетельством о рождении серии [серия] № [номер]. Ребёнок прикреплён к [наименование медицинской организации], посещает [наименование образовательной организации, класс или группа].
Мне предложено провести ребёнку профилактическую прививку против [наименование инфекции, например: гриппа] препаратом [наименование вакцины, если известно] в рамках национального календаря профилактических прививок, запланированную на [дата].
Настоящим отказываюсь от проведения моему ребёнку указанной профилактической прививки.
Медицинским работником [должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника] мне в доступной форме разъяснены цель прививки, возможные последствия отказа от неё, в том числе предусмотренные п. 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»: запрет на выезд в страны, требующие конкретных прививок, временный отказ в приёме в образовательные организации и оздоровительные учреждения при массовых инфекционных заболеваниях или угрозе эпидемий.
Правовое обоснование
1. В соответствии с абз. 8 п. 1 ст. 5 Федерального закона № 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок, а в силу абз. 3 п. 3 той же статьи обязаны подтверждать такой отказ в письменной форме.
2. Согласно п. 2 ст. 11 Федерального закона № 157-ФЗ профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия, которое за несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет даёт один из родителей или иной законный представитель.
3. По ч. 2 и 3 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» один из родителей несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет вправе отказаться от медицинского вмешательства. Отказ оформляется в письменной форме, подписывается законным представителем и медицинским работником и содержится в медицинской документации (ч. 7 ст. 20 указанного закона).
На основании изложенного, руководствуясь ст. 5 и 11 Федерального закона № 157-ФЗ и ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ,
ПРОШУ:
1. Принять настоящий отказ и приобщить его к медицинской документации моего ребёнка.
2. Не проводить моему ребёнку указанную профилактическую прививку, в том числе в медицинском кабинете образовательной организации, без моего письменного информированного добровольного согласия.
3. Заблаговременно уведомлять меня о планируемых ребёнку профилактических прививках и иных медицинских вмешательствах по телефону или электронной почте, указанным выше.
Приложения
1. Копия свидетельства о рождении ребёнка серии [серия] № [номер] на [количество] л.
[дата]
[подпись] / [И. О. Фамилия законного представителя]
Отказ принят, последствия отказа разъяснены:
[должность медицинского работника] [подпись] / [И. О. Фамилия]
[дата]
Похожие образцы
Все: заявления и обращенияЗаявление в колледж (техникум) об отсутствии студента на занятиях по семейным обстоятельствам
Подаёт родитель или законный представитель несовершеннолетнего студента до отъезда, а не после пропуска. Указываются курс, группа и специальность, точные даты отсутствия с числом учебных дней и семейная причина, а директора просят считать пропуск уважительным. Родитель берёт на себя ответственность за ребёнка в этот период и обязуется обеспечить самостоятельное освоение материала и отработку практических и лабораторных занятий. Подтверждение причины — приглашение на регистрацию брака, билеты или другой документ — прикладывается копией; ответ можно получить по телефону или электронной почте.
DOCX37 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Запрос подаётся правообладателем о самом себе через МФЦ в филиал Роскадастра. Кроме текущих паспортных данных и СНИЛС, в нём указываются прежние ФИО и старый паспорт: без них объекты, оформленные до смены фамилии или документа, в выписку не попадут. Параметры заданы явно — вся территория России, все виды объектов от участков до машино-мест, период с выбранной даты по день выдачи, цель получения. Право получить сведения лично обосновано п. 1 ч. 13 ст. 62 Закона № 218-ФЗ. До подачи оплатите запрос и впишите УИН начисления.
DOCX38 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление в ЕИРЦ (управляющую компанию) о смене собственника и переоформлении лицевого счёта
Подаётся покупателем или наследником квартиры в расчётный центр, пока квитанции ещё приходят на имя прежнего владельца. В заявлении указаны номер записи ЕГРН и дата регистрации права, с которой должны начинаться начисления, а также показания счётчиков воды и электроэнергии на день подписания акта приёма-передачи. Ключевая просьба — не переносить на новый счёт долги, накопленные до регистрации, за исключением взносов на капремонт, которые по ч. 3 ст. 158 ЖК РФ переходят к покупателю. Приложите выписку ЕГРН и фото приборов учёта.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Информированное добровольное согласие законного представителя на госпитализацию несовершеннолетнего
Согласие подписывает мать, отец или иной законный представитель, если ребёнку ещё нет 15 лет. В тексте фиксируется, какой врач и когда сообщил о необходимости стационара, по какому направлению и с каким поводом, и перечислено, что именно разъяснено: цель, методы и риски, последствия отказа, ориентировочный срок лечения. Отдельными пунктами оговорены совместное пребывание с ребёнком, круг лиц, которым можно сообщать о его состоянии, и обязанность звонить родителю перед операцией или наркозом. Подпись врача ставится рядом с подписью представителя.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Уведомление о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания
Заполнен вариант для частного лица, у которого в квартире поселился иностранный гражданин. Три раздела повторяют структуру бланка МВД: данные приезжего с написанием имени кириллицей и латиницей, миграционной картой и документом на пребывание; адрес с кадастровым номером и основанием пользования жильём; паспорт принимающей стороны и её согласие на проживание. Отрывную часть с отметкой о приёме отдают иностранцу, копию оставляют себе. Подать уведомление нужно в течение семи рабочих дней с прибытия, приложив копии паспорта и миграционной карты гостя.
DOCX38 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление в Банк России об исключении сведений из базы данных о переводах без согласия клиента
Пишется от имени клиента, которому банк отключил приложение, карту и СБП, сославшись на сведения в базе ЦБ. В тексте описан конкретный входящий перевод: от кого пришли деньги, за какой товар или услугу и когда передано исполнение, а отдельный абзац подтверждает, что карта и коды никому не передавались. Регулятора просят исключить счёт, карту и телефон из базы, известить банк и при отказе дать мотивированное решение. Срок ответа — до 15 рабочих дней; приложите выписку и переписку с плательщиком, они показывают законное основание платежа.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.