Информированное добровольное согласие законного представителя на госпитализацию несовершеннолетнего
Согласие подписывает мать, отец или иной законный представитель, если ребёнку ещё нет 15 лет. В тексте фиксируется, какой врач и когда сообщил о необходимости стационара, по какому направлению и с каким поводом, и перечислено, что именно разъяснено: цель, методы и риски, последствия отказа, ориентировочный срок лечения. Отдельными пунктами оговорены совместное пребывание с ребёнком, круг лиц, которым можно сообщать о его состоянии, и обязанность звонить родителю перед операцией или наркозом. Подпись врача ставится рядом с подписью представителя.
DOCX, 39 КБ, обновлён 22 октября 2026 г.
[Главному врачу]
[полное наименование медицинской организации]
[адрес медицинской организации]
Законный представитель пациента: [ФИО полностью], [дата рождения]
паспорт: [серия, номер, кем и когда выдан]
адрес: [адрес регистрации и фактического проживания]
телефон: [номер], e-mail: [адрес электронной почты]
Пациент: [ФИО ребёнка полностью], [дата рождения]
полис ОМС: [номер полиса]
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
законного представителя на госпитализацию несовершеннолетнего
г. [город] [дата] г.
Я, [ФИО законного представителя полностью], являюсь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего [ФИО ребёнка полностью], [дата рождения] года рождения, что подтверждается свидетельством о рождении [серия, номер], выданным [наименование органа ЗАГС] [дата выдачи]. Ребёнок не достиг возраста пятнадцати лет, поэтому в соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» согласие на медицинское вмешательство в его отношении даю я.
[Дата] лечащим (дежурным) врачом [ФИО врача, должность, отделение] мне сообщено, что ребёнку по медицинским показаниям требуется госпитализация в [наименование отделения] для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в связи с [диагноз или повод для госпитализации, указанный врачом]. Направление на госпитализацию: [кем выдано, номер и дата направления].
Сведения, которые мне разъяснены
До подписания согласия врач в доступной форме разъяснил мне следующее и ответил на мои вопросы:
1. Цель госпитализации: обследование и лечение ребёнка в стационарных условиях, наблюдение за его состоянием.
2. Предполагаемые методы обследования и лечения, связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и ожидаемые результаты.
3. Возможные последствия отказа от госпитализации или её досрочного прекращения для здоровья и жизни ребёнка.
4. Ориентировочный срок пребывания в стационаре: [количество] дней, порядок посещения ребёнка и правила внутреннего распорядка отделения.
Согласие
На основании изложенного, руководствуясь частями 1, 2 и 7 статьи 20, частью 3 статьи 51 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статьёй 64 Семейного кодекса Российской Федерации, добровольно:
1. Даю согласие на госпитализацию [ФИО ребёнка] в [наименование отделения] [наименование медицинской организации] по медицинским показаниям.
2. Даю согласие на медицинские вмешательства, необходимые для обследования и лечения ребёнка в рамках стационарной помощи: осмотры, опрос, антропометрические исследования, измерение температуры и давления, лабораторные и инструментальные исследования, введение лекарственных препаратов по назначению врача. Об операциях, анестезии и иных вмешательствах, требующих отдельного согласия, прошу заранее сообщать мне по телефону [номер] для оформления отдельного согласия.
3. Прошу обеспечить моё совместное нахождение с ребёнком в медицинской организации в течение всего периода лечения.
4. Разрешаю сообщать сведения о состоянии здоровья ребёнка, диагнозе и ходе лечения, помимо меня, следующим лицам: [ФИО, степень родства, телефон].
Мне известно, что я вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ.
[дата]
[подпись] / [ФИО законного представителя]
Медицинский работник: [должность, ФИО] [подпись]
Похожие образцы
Все: заявления и обращенияЗаявление в колледж (техникум) об отсутствии студента на занятиях по семейным обстоятельствам
Подаёт родитель или законный представитель несовершеннолетнего студента до отъезда, а не после пропуска. Указываются курс, группа и специальность, точные даты отсутствия с числом учебных дней и семейная причина, а директора просят считать пропуск уважительным. Родитель берёт на себя ответственность за ребёнка в этот период и обязуется обеспечить самостоятельное освоение материала и отработку практических и лабораторных занятий. Подтверждение причины — приглашение на регистрацию брака, билеты или другой документ — прикладывается копией; ответ можно получить по телефону или электронной почте.
DOCX37 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Запрос подаётся правообладателем о самом себе через МФЦ в филиал Роскадастра. Кроме текущих паспортных данных и СНИЛС, в нём указываются прежние ФИО и старый паспорт: без них объекты, оформленные до смены фамилии или документа, в выписку не попадут. Параметры заданы явно — вся территория России, все виды объектов от участков до машино-мест, период с выбранной даты по день выдачи, цель получения. Право получить сведения лично обосновано п. 1 ч. 13 ст. 62 Закона № 218-ФЗ. До подачи оплатите запрос и впишите УИН начисления.
DOCX38 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление в ЕИРЦ (управляющую компанию) о смене собственника и переоформлении лицевого счёта
Подаётся покупателем или наследником квартиры в расчётный центр, пока квитанции ещё приходят на имя прежнего владельца. В заявлении указаны номер записи ЕГРН и дата регистрации права, с которой должны начинаться начисления, а также показания счётчиков воды и электроэнергии на день подписания акта приёма-передачи. Ключевая просьба — не переносить на новый счёт долги, накопленные до регистрации, за исключением взносов на капремонт, которые по ч. 3 ст. 158 ЖК РФ переходят к покупателю. Приложите выписку ЕГРН и фото приборов учёта.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Уведомление о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания
Заполнен вариант для частного лица, у которого в квартире поселился иностранный гражданин. Три раздела повторяют структуру бланка МВД: данные приезжего с написанием имени кириллицей и латиницей, миграционной картой и документом на пребывание; адрес с кадастровым номером и основанием пользования жильём; паспорт принимающей стороны и её согласие на проживание. Отрывную часть с отметкой о приёме отдают иностранцу, копию оставляют себе. Подать уведомление нужно в течение семи рабочих дней с прибытия, приложив копии паспорта и миграционной карты гостя.
DOCX38 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление в Банк России об исключении сведений из базы данных о переводах без согласия клиента
Пишется от имени клиента, которому банк отключил приложение, карту и СБП, сославшись на сведения в базе ЦБ. В тексте описан конкретный входящий перевод: от кого пришли деньги, за какой товар или услугу и когда передано исполнение, а отдельный абзац подтверждает, что карта и коды никому не передавались. Регулятора просят исключить счёт, карту и телефон из базы, известить банк и при отказе дать мотивированное решение. Срок ответа — до 15 рабочих дней; приложите выписку и переписку с плательщиком, они показывают законное основание платежа.
DOCX39 КБобновлён 22 окт. 2026 г.
Заявление о явке с повинной в полицию или следственный комитет
Заявитель подаёт его начальнику отдела полиции или следственного органа вместе с защитником, данные и ордер которого указаны в шапке. Текст подчёркивает добровольность: сообщение сделано до задержания и до того, как заявитель узнал о подозрениях; отдельно указано, где находятся похищенное имущество и орудия. Обоснование опирается на ст. 140, 142 и 144 УПК, ст. 61, 62 и 75 УК и п. 29 Пленума ВС № 58. Просят зарегистрировать заявление с выдачей талона-уведомления, проводить действия только с адвокатом и рассмотреть прекращение дела за деятельным раскаянием.
DOCX40 КБобновлён 22 окт. 2026 г.