Отказ от медицинского вмешательства: образец 2026 по приказу № 1051н, бланк для школы и детского сада

Отказаться от пробы Манту в школе, от прививки в детском саду или от обследования в поликлинике может любой пациент, а за ребёнка до 15 лет его родитель. Для этого нужен документ строго по форме Минздрава. Ниже отказ от медицинского вмешательства: образец в Word, который повторяет приложение № 3 к приказу № 1051н. Разберём, как его заполнить, кому отдать и какие последствия у отказа бывают на самом деле.

Коротко: что нужно знать

• Право на отказ. Пациент или законный представитель вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ч. 3 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).
• Кто подписывает за ребёнка. Родитель или иной законный представитель, пока ребёнку не исполнилось 15 лет. С 15 лет подросток решает сам (ч. 2 ст. 20, ч. 2 ст. 54 Закона № 323-ФЗ). Для несовершеннолетнего, больного наркоманией, порог 16 лет.
• Форма. Приложение № 3 к приказу Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н. Приказ действует с 1 марта 2022 года по 1 марта 2028 года.
• Куда подавать. В медицинскую организацию, которая проводит вмешательство: обычно это детская поликлиника, к которой прикреплён ребёнок. В школе и детском саду медпомощь оказывает её медицинский работник.
• Кто ещё подписывает. Медицинский работник, который разъяснил последствия отказа. Документ хранится в медицинской карте.
• Пошлина и сроки. Нет. Отказ можно оформить в любой момент, в том числе заранее.

Отказ от медицинского вмешательства: приказ и правовая основа

Медицинское вмешательство проводится только с информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя (ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Зеркальное право отказаться от вмешательства закреплено в ч. 3 той же статьи. Перед этим пациенту в доступной форме должны разъяснить возможные последствия отказа (ч. 4 ст. 20).

Отказ от медицинского вмешательства приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н регулирует подробно. Он утвердил:

• порядок дачи согласия и отказа;
• форму информированного добровольного согласия (приложение № 2);
• форму отказа от медицинского вмешательства (приложение № 3).

Приказ вступил в силу 1 марта 2022 года и действует шесть лет, то есть до 1 марта 2028 года. В 2026 году другой формы нет. Отказ от медицинского вмешательства, бланк по приказу от 12.11.2021 № 1051н, можно скачать по ссылке в начале статьи, а самодельные заявления в свободной форме поликлиника вправе попросить переоформить.

Отказ касается видов вмешательств из Перечня, на которые граждане дают согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н). В этот перечень входят опрос, осмотр, антропометрия, лабораторные и функциональные исследования, введение лекарств, в том числе вакцинация по назначению врача. Отказаться можно от любого из них.

Отдельные правила для прививок установлены Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Право отказаться от профилактических прививок закреплено в п. 1 ст. 5, а отказ подтверждается в письменной форме.

Отказ от медицинского вмешательства форма: какие поля обязательны

Отказ от медицинского вмешательства форма по приложению № 3 к приказу № 1051н содержит такие сведения:

Отказ можно оформить на бумаге или в электронном виде. Электронный документ гражданин подписывает усиленной квалифицированной или простой электронной подписью через Госуслуги (п. 9–10 Порядка, утверждённого приказом № 1051н). Оформленный отказ включается в медицинскую документацию пациента.

Отказ от медицинского вмешательства МКБ-10: нужен ли код диагноза

В форме отказа нет поля для диагноза и кода по МКБ-10. Отказ от медицинского вмешательства МКБ-10 не требует: вы отказываетесь от конкретной процедуры (пробы Манту, прививки, осмотра), а не от лечения конкретного заболевания. Если медицинский работник сам вписал диагноз в графу о последствиях, это не ошибка, но и требовать от пациента указать код он не вправе.

Отказ от медицинского вмешательства образец: что в нём и как заполнить

Наш отказ от медицинского вмешательства образец подготовлен для самой частой ситуации: родитель отказывается от вмешательства в отношении ребёнка, который учится в школе или ходит в детский сад. Документ повторяет обязательную форму и состоит из пяти частей.

1. Заголовок. «Отказ от медицинского вмешательства» с пометкой, что его оформляет законный представитель несовершеннолетнего.
2. Сведения о законном представителе и ребёнке. ФИО, даты рождения, адреса, а также школа или детский сад, класс или группа. Эти данные помогают медработнику найти карту ребёнка.
3. Перечень вмешательств. Каждое вмешательство отдельной строкой и конкретно: «туберкулинодиагностика (проба Манту)», «профилактическая прививка против гриппа». Формулировки «отказываюсь от всех вмешательств» лучше избегать: такой отказ трудно исполнить, и поликлиника может попросить переписать его.
4. Разъяснение последствий. Должность и ФИО медработника и последствия, которые он назвал. Эту графу заполняют вместе с медработником, а не заранее дома: закон требует, чтобы разъяснение действительно было дано.
5. Подписи и дата. Подписывают законный представитель и медицинский работник. Дата ставится в день оформления.

Отказ от медицинского вмешательства бланк: как заполнить

Отказ от медицинского вмешательства бланк как заполнить, если его выдали в поликлинике или школе? Порядок такой:

• впишите свои ФИО, дату рождения и адрес так, как в паспорте;
• если бланк за ребёнка, отдельно укажите его ФИО, дату рождения и адрес;
• в строке о медицинской организации укажите полное наименование поликлиники, а не школы: школа медпомощь не оказывает;
• перечислите вмешательства конкретно;
• попросите медработника вписать свои данные и разъяснённые последствия, затем подпишите оба экземпляра.

Отказ от медицинского вмешательства бланк скачать можно по ссылке в начале статьи: файл в Word, поля для заполнения выделены квадратными скобками.

Как заполнить отказ от медицинского вмешательства на ребенка: образец формулировок

Как заполнить отказ от медицинского вмешательства на ребенка (образец есть в файле по ссылке)? Главное правило: подписывает родитель, но пациентом указывается ребёнок. Пример строки: «являясь законным представителем (родителем) несовершеннолетнего Иванова Петра Сергеевича, 12.03.2017 года рождения, обучающегося в МБОУ СОШ № 5, 3 "Б" класс». Второй родитель свою подпись ставить не должен: закон допускает отказ одного из родителей.

Отказ от медицинского вмешательства в школе

Отказ от медицинского вмешательства в школе оформляют чаще всего перед туберкулинодиагностикой, вакцинацией и профилактическими осмотрами. Медицинскую помощь обучающимся оказывают медицинские организации, а не сама школа (ст. 41 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»). Поэтому адресат отказа поликлиника, а передать его можно через школьного медработника.

Если ищете заявление на отказ от медицинского вмешательства в школе, образец составляется по той же форме: в бланке укажите школу и класс, а в просьбе попросите передать копию в медицинский кабинет школы. Отказ от медицинского вмешательства в школе образец в нашем файле уже содержит такую строку.

Что важно знать о последствиях:

• Проба Манту не прививка. Это диагностическое исследование, поэтому на неё не распространяются последствия отказа от прививок по ст. 5 Закона № 157-ФЗ. Но санитарные правила (СанПиН 3.3686-21, п. 823) допускают ребёнка без туберкулинодиагностики в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. Альтернатива: рентгенография или анализ крови на туберкулёз по направлению врача.
• Отказ от прививок. Учиться без прививок можно. Временно не допустить ребёнка в образовательную организацию вправе только при массовых инфекционных заболеваниях или угрозе эпидемий (п. 2 ст. 5 Закона № 157-ФЗ).
• Отказ от осмотров. Профилактические осмотры добровольны, отказ не является основанием для отчисления.

Отказ от медицинского вмешательства образец в садик

Отказ от медицинского вмешательства образец в садик ничем не отличается от школьного: в поле об образовательной организации укажите детский сад и группу. Детским садам медпомощь также оказывает прикреплённая поликлиника, поэтому отказ адресуется ей. Сделайте два экземпляра и попросите медсестру сада поставить отметку о получении на вашем экземпляре: это пригодится, если ребёнка попытаются осмотреть или привить без вашего ведома.

Отказ от медицинского вмешательства образец заполнения: пошагово

1. Определите вмешательства, от которых отказываетесь, и их точные названия: их можно уточнить в информированном согласии, подписанном при прикреплении к поликлинике.
2. Скачайте и заполните бланк дома: свои данные, данные ребёнка, перечень вмешательств.
3. Придите в поликлинику или к медработнику школы и выслушайте разъяснение последствий. Медработник вписывает свои данные и последствия.
4. Подпишите оба экземпляра и попросите расписаться медработника.
5. Оставьте один экземпляр себе. Отказ включат в медкарту ребёнка. Если потом понадобится проверить, что в карте, запросите копию, образец есть в статье «Заявление о выдаче медицинских документов».

Отказ можно отозвать: если вмешательство понадобится, вы оформите информированное добровольное согласие. Об этом прямо сказано в самой форме.

Нужно ли оформлять отказ каждый раз

Закон не ограничивает срок действия отказа. Он действует для тех вмешательств, которые в нём перечислены, пока вы сами не передумаете и не подпишете согласие. Поэтому писать новый отказ перед каждой пробой Манту не обязательно, если прежний лежит в карте. На практике школы и поликлиники нередко раздают бланки заново перед очередной кампанией: проще подписать ещё один экземпляр, чем спорить. Но если ребёнка всё-таки вызвали на процедуру, сошлитесь на отказ, который уже хранится в медкарте, и покажите свой экземпляр.

Другое дело новые вмешательства. Если в отказе указана только проба Манту, а школа проводит прививку против гриппа, отказ от прививки нужно оформить отдельно. Когда ребёнку исполнится 15 лет, решения по медицинским вмешательствам он принимает сам: отказ, подписанный родителем раньше, лучше подтвердить его собственной подписью на новом бланке, иначе поликлиника может считать его неактуальным.

Когда отказ не работает

• Спасение жизни. Если родитель отказывается от вмешательства, необходимого для спасения жизни ребёнка, медицинская организация вправе обратиться в суд (ч. 5 ст. 20 Закона № 323-ФЗ).
• Экстренные случаи. Без согласия вмешательство допускается, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, а состояние пациента не позволяет выразить волю или законных представителей нет (п. 1 ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ).
• Опасные для окружающих заболевания. Для них закон также допускает вмешательство без согласия (п. 2 ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Если медработник проигнорировал письменный отказ и провёл процедуру, это нарушение прав пациента. О том, как оформить жалобу главному врачу, в страховую или Росздравнадзор, читайте в статье «Жалоба на врача: образец». Об общих правах пациента по полису ОМС мы писали в материале «Бесплатная медицинская помощь по ОМС».

Частые ошибки

• Отказ в свободной форме вместо формы № 1051н. Поликлиника может попросить переоформить.
• Отказ адресован школе или детскому саду. Они не оказывают медпомощь; отказ должен быть у медицинской организации.
• Нет подписи медработника. Без неё не видно, что последствия разъяснялись.
• Подросток старше 15 лет, а подписывает родитель. С 15 лет подросток даёт согласие и отказ сам.
• «Отказываюсь от всего». Слишком общий отказ трудно применить; перечисляйте вмешательства конкретно.
• Не оставили себе экземпляр. Доказать, что отказ был, без копии сложно.

Чек-лист

• Бланк по форме приложения № 3 к приказу № 1051н.
• Указаны данные законного представителя и ребёнка.
• Медицинская организация названа полностью.
• Вмешательства перечислены конкретно.
• Медработник вписал свои данные и последствия отказа.
• Подписи обеих сторон и дата.
• Один экземпляр остался у вас.

Отмечено 0 из 7

Статья носит информационный характер и отражает нормы Закона № 323-ФЗ, Закона № 157-ФЗ и приказа Минздрава России № 1051н на октябрь 2026 года. Решение об отказе от медицинского вмешательства лучше принимать после разговора с лечащим врачом.