Жалоба в страховую медицинскую организацию по ОМС на врача или поликлинику
Сюжет жалобы типичен: врач не направил на бесплатное УЗИ, сославшись на очередь в три месяца, пациент оплатил исследование сам, а лечение не помогло и закончилось госпитализацией. Страховщику напоминают о его обязанностях по контролю сроков и качества помощи и просят провести медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества за конкретный период, вернуть потраченные деньги, обеспечить помощь в сроки территориальной программы и применить к поликлинике санкции по ст. 41. Сохраните кассовый чек и договор на платную услугу — без них возврата не добиться.
DOCX, 39 КБ, обновлён 14 октября 2026 г.
Руководителю [наименование страховой медицинской организации или её филиала]
[адрес страховой медицинской организации]
от [ФИО застрахованного полностью в родительном падеже]
дата рождения: [дата рождения]
единый номер полиса ОМС: [16 цифр полиса]
адрес: [почтовый адрес]
тел.: [номер телефона], эл. почта: [адрес электронной почты]
ЖАЛОБА
на нарушение прав застрахованного лица при оказании медицинской помощи по ОМС
Я застрахован(а) по обязательному медицинскому страхованию в вашей страховой медицинской организации и прикреплен(а) к [полное наименование поликлиники], расположенной по адресу: [адрес поликлиники].
[Дата] г. я обратился(ась) к врачу-[специальность врача] [ФИО врача] с жалобами на [кратко опишите жалобы, например: боли в правом подреберье в течение двух недель]. Врач [что сделал или не сделал врач, например: не назначил ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сообщив, что бесплатная запись возможна только через три месяца, и рекомендовал пройти исследование платно].
[Дата] г. я был(а) вынужден(а) пройти [наименование исследования или услуги] платно в [наименование организации, где оказана платная услуга] и заплатил(а) [сумма цифрами] рублей, что подтверждается кассовым чеком. Назначенное лечение [опишите результат, например: не привело к улучшению, через неделю меня госпитализировали бригадой скорой помощи].
Считаю, что медицинская помощь оказана мне несвоевременно и не в полном объёме, а исследование, входящее в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, мне фактически пришлось оплатить. Тем самым нарушены мои права на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь, предусмотренные пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 10 и 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Согласно пунктам 10 и 12 части 2 статьи 38 и статье 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация осуществляет контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рассматривает жалобы граждан и защищает права застрахованных лиц.
На основании изложенного прошу:
1. Провести медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной мне в [наименование поликлиники] в период с [дата] г. по [дата] г.
2. Проверить обоснованность направления меня на платное исследование и принять меры к возврату уплаченных мной [сумма цифрами] рублей.
3. Обеспечить оказание мне необходимой медицинской помощи в сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий.
4. По результатам проверки применить к медицинской организации меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
5. В течение 30 дней сообщить мне в письменной форме результаты рассмотрения жалобы, выявленные нарушения и принятые меры.
ПРИЛОЖЕНИЯ
1. Копия кассового чека от [дата] г. на [сумма] рублей.
2. Копия договора на оказание платной медицинской услуги от [дата] г.
3. Копии выписок, заключений и направлений на [количество] л.
[дата] г. ___________________ / [И. О. Фамилия] /
Похожие образцы
Все: жалобыЖалоба на действия инспектора ДПС Госавтоинспекции
Остановку описывают по минутам: место, госномер машины, нагрудный знак инспектора и бортовой номер патрульного автомобиля. Перечень нарушений собран списком: не представился, не объяснил причину остановки, держал документы без оформления протокола. Командира просят провести служебную проверку и сохранить записи нагрудных камер и регистратора патрульной машины за точный интервал времени — их удаляют быстро, поэтому время указывайте точно. Требование отменить штраф сюда не включают: на постановление пишут отдельную жалобу в течение 10 дней.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Жалоба на действия бригады скорой медицинской помощи
Хронология вызова расписывается по минутам: номер, по которому звонили, время приёма вызова диспетчером и фактическое прибытие бригады, состояние пациента за это время и действия медиков на месте. Нарушения сведены в три пункта — ст. 35 Закона № 323-ФЗ, норматив доезда 20 минут из Программы госгарантий 2026 года и право на доступную помощь. Ведомство просят установить время вызова по данным диспетчерской, сохранить аудиозапись разговора и карту вызова и наказать виновных. Приложите скриншот журнала звонков, а если жалуетесь за родственника — его согласие.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Жалоба заведующей детским садом на действия воспитателя от родителя
Жалоба строится в четыре раздела: ребёнок и воспитатель, эпизоды с датами и доказательствами, нарушенные нормы, требования. Нарушения увязаны с обязанностью педагога уважать достоинство детей и с ответственностью сада за их безопасность. Родитель просит провести проверку с его участием, взять объяснения, сохранить записи камер за нужный период, наказать воспитателя по ст. 192, 193 ТК РФ и ответить в срок по Закону № 59-ФЗ. Не тяните с подачей: взыскание допускается лишь в течение месяца с того дня, как заведующая узнала о проступке.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Жалоба прокурору района на бездействие полиции по заявлению о преступлении
Используется, когда заявление о преступлении зарегистрировано в КУСП, но заявителю неизвестно, кто проводит проверку, продлевался ли срок и какое решение принято. В жалобе считается число прошедших суток и сопоставляется со сроками 3, 10 и 30 суток по ст. 144 УПК РФ, отмечается, что копия возможного отказа не пришла в течение 24 часов, и перечисляются невыполненные проверочные действия. Прокурора просят истребовать материал, внести начальнику отдела требование об устранении нарушений и отменить незаконный отказ, если он вынесен. Обязательно приложите копию талона-уведомления; подать жалобу можно и через интернет-приёмную Генпрокуратуры.
DOCX40 КБобновлён 13 окт. 2026 г.
Жалоба потерпевшего руководителю следственного органа на бездействие следователя
Первый шаг для потерпевшего, чьё уголовное дело стоит на месте: жалоба идёт начальнику следственного отдела, который вправе дать следователю обязательные указания. В тексте фиксируется дата подачи ходатайства и отметка о его приёме, отсутствие постановления по нему вопреки ст. 121 и 122 УПК РФ, а также список несделанного — неопрошенные очевидцы, неназначенная экспертиза, неустановленное имущество. Требования конкретные: разрешить ходатайство, назначить следственные действия со сроками, взять дело под личный контроль. Ответ дают за 3 суток, максимум за 10; при формальной отписке переходите к прокурору или в суд по ст. 125 УПК РФ.
DOCX40 КБобновлён 13 окт. 2026 г.
Апелляционная жалоба ответчика на решение арбитражного суда о взыскании долга и неустойки
Предназначена для организации, с которой арбитражный суд взыскал всю сумму долга по договору и договорную неустойку. Доводы разделены на три группы: суд не оценил платёжные поручения о частичной оплате, проигнорировал заявление о снижении неустойки по ст. 333 ГК РФ со ссылкой на Пленум ВС № 7 и протокольно отказал в отложении заседания, нарушив ст. 8 и 9 АПК РФ. Отдельным разделом заявлено ходатайство о приобщении акта сверки с объяснением, почему его не представили раньше (ч. 2 ст. 268 АПК РФ). Жалоба подаётся через суд первой инстанции; к ней прикладывают платёжку на 30 000 рублей, расчёт соразмерной неустойки и доверенность.
DOCX41 КБобновлён 13 окт. 2026 г.