Заявление об обжаловании решения бюро МСЭ в главное бюро

Руководителю федерального государственного бюджетного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по [наименование субъекта РФ]» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
[ФИО руководителя]
адрес: [адрес главного бюро МСЭ]
через [наименование бюро — филиала главного бюро, проводившего экспертизу, например: Бюро медико-социальной экспертизы № [номер]] (если заявление подаётся через бюро, проводившее экспертизу)
от [ФИО заявителя полностью], [дата рождения] г. р.
СНИЛС: [номер СНИЛС]
паспорт: серия [серия] № [номер], выдан [кем и когда выдан]
адрес регистрации: [адрес]
адрес для корреспонденции: [адрес, если отличается]
телефон: [номер], e-mail: [адрес электронной почты]
[Вариант при подаче представителем: в лице законного / уполномоченного представителя [ФИО представителя], действующего на основании [доверенности от [дата] № [номер] / свидетельства о рождении / решения об установлении опеки от [дата] № [номер]]]

ЗАЯВЛЕНИЕ

об обжаловании решения бюро медико-социальной экспертизы и о проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро

[Дата] [наименование бюро МСЭ, например: Бюро медико-социальной экспертизы № [номер] — филиал ФГБУ «ГБ МСЭ по [наименование субъекта РФ]» Минтруда России] в отношении меня [ФИО заявителя] проведена [первичная / повторная] медико-социальная экспертиза в [очной / заочной] форме на основании [направления на медико-социальную экспертизу, выданного [наименование медицинской организации] [дата] / документа медицинской организации об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу от [дата] № [номер]].

По результатам экспертизы бюро приняло решение [выбрать нужное: об отказе в признании меня инвалидом / об установлении [I / II / III] группы инвалидности сроком на [срок] / о снятии ранее установленной [I / II / III] группы инвалидности / об изменении причины инвалидности на «[причина]» / о разработке индивидуальной программы реабилитации или абилитации (ИПРА), в которую не включены [мероприятия / технические средства реабилитации / услуги]], что подтверждается [справкой о результатах медико-социальной экспертизы / выпиской из акта медико-социальной экспертизы гражданина / ИПРА] от [дата] № [номер].

С указанным решением я не согласен(а) по следующим основаниям.

1. У меня имеется [наименование основного заболевания по диагнозу, код по МКБ-10], а также сопутствующие заболевания: [перечень]. Заболевание установлено в [год], с [период] я непрерывно наблюдаюсь и лечусь у [специальность врача] в [наименование медицинской организации], в том числе проходил(а) стационарное лечение [периоды и учреждения] и реабилитацию [сведения о реабилитации]. Несмотря на проведённые лечебные и реабилитационные мероприятия, нарушения функций организма сохраняются и носят стойкий характер.

2. Вследствие заболевания у меня имеются стойкие [умеренные / выраженные / значительно выраженные] нарушения [статодинамических / сенсорных / психических / языковых и речевых / функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной системы и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функций кожи] функций организма, что подтверждается [перечень медицинских документов: выписные эпикризы, заключения специалистов, результаты МРТ / КТ / УЗИ / ЭНМГ / спирометрии, лабораторных исследований с датами].

3. Указанные нарушения приводят к ограничению основных категорий жизнедеятельности: [способности к самообслуживанию / способности к самостоятельному передвижению / способности к ориентации / способности к общению / способности контролировать своё поведение / способности к обучению / способности к трудовой деятельности] [степень ограничения], а именно: [конкретное описание того, что заявитель не может делать или может делать только с помощью других лиц или технических средств]. В связи с этим я нуждаюсь в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.

4. Таким образом, имеются все три условия признания лица инвалидом, предусмотренные пунктом 5 Правил признания лица инвалидом, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 05.04.2022 № 588 (далее — Правила): нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, ограничение жизнедеятельности и необходимость мер социальной защиты. При вынесении решения бюро [не учло представленные медицинские документы: [какие] / провело экспертизу заочно, не оценив моё фактическое состояние / неправильно определило степень выраженности нарушенных функций / не применило классификации и критерии, утверждённые Минтрудом России, в части [какой] / не дало оценки [обстоятельству]].

5. Вариант (бессрочная инвалидность): имеющееся у меня заболевание [наименование] предусмотрено [пунктом [номер] раздела [номер]] приложения к Правилам (перечня заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма), при наличии которых инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования. [Инвалидность установлена мне впервые [дата] / с [дата] я признан(а) инвалидом, реабилитационные мероприятия положительных результатов не дали.] Поэтому инвалидность должна быть установлена без указания срока переосвидетельствования.

6. Вариант (ИПРА): в ИПРА от [дата] № [номер] не включены [технические средства реабилитации: [наименование] / реабилитационные мероприятия: [наименование] / услуги: [наименование]], в которых я нуждаюсь по медицинским показаниям, что подтверждается [заключением врача / решением врачебной комиссии [наименование медицинской организации] от [дата] № [номер]].

В соответствии со статьями 7 и 8 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и разделом VI Правил гражданин вправе обжаловать решение бюро в главное бюро в месячный срок, а главное бюро не позднее одного месяца со дня подачи заявления проводит медико-социальную экспертизу гражданина и на основании полученных результатов принимает соответствующее решение. Настоящее заявление подаётся в установленный срок.

На основании изложенного

ПРОШУ:

1. Провести в отношении меня медико-социальную экспертизу в главном бюро медико-социальной экспертизы в связи с обжалованием решения [наименование бюро] от [дата] № [номер акта / протокола].

2. Отменить решение [наименование бюро] от [дата] и [признать меня инвалидом [I / II / III] группы / установить [I / II] группу инвалидности вместо [II / III] группы / установить инвалидность без указания срока переосвидетельствования / установить причину инвалидности «[причина]» / внести в ИПРА [мероприятия, технические средства реабилитации, услуги]].

3. Провести медико-социальную экспертизу в очной форме [в главном бюро / на дому в связи с невозможностью явиться по состоянию здоровья, что подтверждается медицинским заключением от [дата] / в стационаре [наименование медицинской организации], где я нахожусь на лечении].

4. Заблаговременно известить меня о дате, времени и месте проведения экспертизы по телефону [номер] и [по e-mail / через личный кабинет на портале «Госуслуги»].

5. Допустить к участию в проведении медико-социальной экспертизы приглашённого мной специалиста [ФИО, специальность, место работы] с правом совещательного голоса.

6. Ознакомить меня с актом и протоколом проведения медико-социальной экспертизы и выдать [направить] мне справку о результатах экспертизы [и ИПРА].

Приложения:

1. Копия справки о результатах медико-социальной экспертизы [выписки из акта МСЭ] от [дата] № [номер].

2. Копия ИПРА от [дата] № [номер] (при наличии).

3. Копия направления на медико-социальную экспертизу от [дата] [или документа об отказе в направлении от [дата] № [номер]].

4. Копии медицинских документов: [выписные эпикризы, заключения специалистов, результаты обследований — с датами], на [количество] л.

5. Копия паспорта заявителя.

6. Копия СНИЛС.

7. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя (при подаче представителем).

[дата]

____________________ / [Фамилия И. О.]