Заявление на смену участкового (лечащего) врача в поликлинике
Короткая таблица фиксирует номер полиса, участок, фамилии нынешнего и желаемого терапевта, а причина замены формулируется одной фразой — например, грубость, многочасовое ожидание или отказ назначить обследования. Пациент подтверждает, что в этом году врача ещё не менял, и просит четыре вещи: закрепить выбранного врача с его согласия, при невозможности за три рабочих дня назвать других специалистов и сроки приёма, исправить медицинскую документацию и ответить письменно. Подайте заявление в двух экземплярах и попросите поставить входящий номер на вашем.
DOCX, 39 КБ, обновлён 14 октября 2026 г.
Главному врачу [полное наименование поликлиники]
[ФИО главного врача в дательном падеже]
от [ФИО пациента полностью в родительном падеже]
[дата рождения] г. р., адрес: [адрес проживания]
тел.: [номер телефона], эл. почта: [адрес электронной почты]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене участкового (лечащего) врача
Я прикреплен(а) к вашей поликлинике для получения первичной медико-санитарной помощи по ОМС.
| Сведения | Данные |
|---|---|
| Единый номер полиса ОМС | [16 цифр полиса] |
| Номер участка | [номер участка] |
| Текущий врач | врач-терапевт участковый [ФИО врача] |
| Желаемый врач | врач-терапевт участковый [ФИО выбранного врача] |
В соответствии с частями 1 и 2 статьи 21, частью 1 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пунктом 5 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» пациент вправе выбрать врача с учётом его согласия, а руководитель медицинской организации обязан содействовать замене лечащего врача.
Прошу заменить моего врача в связи с тем, что [кратко укажите причину, например: при обращениях не назначаются необходимые обследования, приём ведётся с ожиданием более двух часов, общение врача носит грубый характер]. В течение последнего года выбор врача в этой поликлинике я не осуществлял(а).
Прошу:
1. Заменить моего участкового (лечащего) врача и закрепить за мной врача-терапевта участкового [ФИО выбранного врача] с учётом его согласия.
2. Если закрепление за указанным врачом невозможно, в течение трёх рабочих дней сообщить мне сведения о врачах этой специальности, которые могут меня принять, и сроках оказания ими помощи.
3. Внести соответствующие изменения в мою медицинскую документацию.
4. Ответ направить мне письменно по адресу или на электронную почту из заявления.
[дата] г. ___________________ / [И. О. Фамилия] /
Похожие образцы
Все: заявления и обращенияЗаявление в полицию о выдаче копии постановления об отказе в возбуждении уголовного дела
Нужно заявителю, который знает об отказе в возбуждении дела только на словах или вообще ничего не получил после проверки. В тексте указываются номер КУСП и талона-уведомления, суть исходного сообщения и то, что копия не пришла, хотя ч. 4 ст. 148 УПК РФ требует направить её за 24 часа. Просят сразу о четырёх вещах: копии всех отказов по материалу, а не только последнего, ознакомление с проверкой с фотосъёмкой, сведения о том, у кого материал сейчас, и ответ по почте и e-mail. Эти документы понадобятся для жалобы по ст. 124 или 125 УПК РФ. Сохраните экземпляр с входящим номером или отправьте заказным с уведомлением.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление потерпевшего о возмещении расходов на представителя по уголовному делу
Подаёт потерпевший, чьи интересы по соглашению и ордеру представлял адвокат. Работа представителя расписана по видам: подготовка заявлений и ходатайств, следственные действия с датами, ознакомление с делом, заседания, гражданский иск. Оплаты сведены в таблицу с номером квитанции, стадией и суммой, а для перечисления денег есть блок банковских реквизитов. Суд просят признать сумму издержками, выплатить её из федерального бюджета и взыскать с подсудимого, сославшись на п. 1.1 ч. 2 ст. 131 УПК РФ и Пленум ВС № 42. Лучше заявить требование на судебном следствии, а если в приговоре его не решили, его подают в тот же суд.
DOCX41 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о безвестном исчезновении человека
Заявление разбито на блоки, которые нужны розыскникам с первого часа: связь и цифровые следы пропавшего (номер, оператор, IMEI, аккаунты, банки, машина), приметы с одеждой и вещами при себе, хронология последнего контакта и звонка. Есть отдельный раздел о здоровье и тревожных обстоятельствах — болезни, лекарства, долги, конфликты — и список адресов, где человек может находиться. Полицию просят проверить больницы и бюро судмедэкспертизы, запросить местонахождение номера и операции по картам, а при признаках преступления возбудить дело. Обращайтесь сразу, без ожидания, и возьмите свежие снимки анфас и в полный рост.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о вымогательстве денежных средств под угрозой
Сначала собираются все известные данные о вымогателе — телефон, ник и ID в мессенджерах, адрес или машина, — и отдельно указывается, что долгов перед ним нет: это отделяет вымогательство от спора о деньгах. Угрозы приводятся дословно с датой и каналом связи, объясняется, почему они воспринимаются реально, а уже отправленные суммы сводятся в таблицу с реквизитами получателя. Полицию просят запросить оператора и банк, обеспечить безопасность семьи и признать заявителя потерпевшим. Приложите скриншоты с видимыми датой и отправителем, записи разговоров и детализацию звонков; переписку не удаляйте до осмотра телефона.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Уведомление в налоговую о выбранных объектах для льготы по налогу на имущество физических лиц
Нужно льготнику, у которого две квартиры, два гаража или несколько домов: он сам решает, за какой объект каждого вида не платить налог. В таблице для каждого объекта указываются вид, кадастровый номер, адрес и основание льготы — в примере это пенсионер по подп. 10 п. 1 ст. 407 НК РФ, а ниже приводятся пенсионное удостоверение и подтверждение, что имущество не используется в бизнесе. Вписывайте только виды, по которым объектов больше одного. Направьте уведомление до 31 декабря: иначе инспекция сама освободит от налога объект с максимальной суммой налога.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление работодателю о предоставлении социального налогового вычета на лечение и обучение
В таблице расходов работник отдельно показывает оплату медицинских услуг с ФИО пациента и номером справки и оплату очного обучения ребёнка по договору, подводя общий итог, а сумму вычета пишет цифрами и прописью с месяцем, с которого его начинают применять. В тексте отмечено, когда и в какую инспекцию подано заявление о подтверждении права, — налоговая передаст его работодателю сама. Есть просьба вернуть излишне удержанный НДФЛ на счёт по ст. 231 НК РФ. Вычет дают только по расходам текущего года; подавайте два экземпляра и сохраните свой с отметкой о принятии.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.