Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации по ОМС
Подаётся не в старую, а в выбранную страховую компанию. Документ разбит на четыре раздела: таблица с паспортом, СНИЛС, адресами и датой регистрации; номер полиса и прежняя СМО; просьба выдать в день подачи выписку из единого регистра застрахованных и способ информирования; согласие на обработку данных и обязанность за месяц сообщать о смене фамилии или адреса. Плановая смена разрешена раз в календарном году и до 1 ноября; при переезде или уходе прежней компании из системы ОМС замените второй абзац указанием этой причины.
DOCX, 39 КБ, обновлён 14 октября 2026 г.
Кому: [полное наименование страховой медицинской организации, которую вы выбираете]
[адрес офиса или филиала с индексом]
От кого: [ФИО полностью]
тел.: [номер телефона], e-mail: [адрес электронной почты]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации
В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н, прошу заменить страховую медицинскую организацию, в которой я застрахован(а) по обязательному медицинскому страхованию, и включить меня в число застрахованных лиц [наименование выбранной страховой медицинской организации].
Право на замену страховой медицинской организации в текущем календарном году я не использовал(а), заявление подаю до 1 ноября.
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
| Сведения | Данные |
|---|---|
| Фамилия, имя, отчество | [ФИО полностью] |
| Пол | [мужской или женский] |
| Дата и место рождения | [дата рождения], [место рождения по паспорту] |
| Гражданство | [гражданство] |
| Документ, удостоверяющий личность | паспорт гражданина РФ серия [серия] № [номер], выдан [кем выдан] [дата выдачи] г., код подразделения [код] |
| СНИЛС | [номер СНИЛС] |
| Адрес регистрации по месту жительства | [адрес с индексом] |
| Адрес фактического проживания | [адрес с индексом] |
| Дата регистрации по месту жительства | [дата регистрации] |
2. СВЕДЕНИЯ О ДЕЙСТВУЮЩЕМ СТРАХОВАНИИ
2.1. Номер полиса обязательного медицинского страхования: [единый номер полиса, 16 цифр].
2.2. Страховая медицинская организация, в которой я застрахован(а) сейчас: [наименование прежней страховой медицинской организации].
3. ПОЛИС И СПОСОБ ИНФОРМИРОВАНИЯ
3.1. Прошу выдать мне выписку из единого регистра застрахованных лиц, подтверждающую страхование в выбранной страховой медицинской организации, в день подачи заявления.
3.2. Информацию о ходе рассмотрения заявления и о включении сведений в единый регистр застрахованных лиц прошу направлять [по номеру телефона и на адрес электронной почты, указанные выше].
4. СОГЛАСИЕ И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
4.1. Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в целях обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
4.2. Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Об обязанности в течение одного месяца уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, и места жительства (пункт 3 части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ) мне известно.
Подсказка: Заменить страховую компанию по желанию можно один раз в календарном году и не позднее 1 ноября. При смене места жительства или прекращении работы прежней компании в системе ОМС ограничение не действует: вместо второго абзаца укажите эту причину.
ПРИЛОЖЕНИЯ
1. Копия паспорта (оригинал предъявляется при подаче).
2. Копия СНИЛС.
[дата] г. ___________________ / [И. О. Фамилия] /
Похожие образцы
Все: заявления и обращенияЗаявление в полицию о выдаче копии постановления об отказе в возбуждении уголовного дела
Нужно заявителю, который знает об отказе в возбуждении дела только на словах или вообще ничего не получил после проверки. В тексте указываются номер КУСП и талона-уведомления, суть исходного сообщения и то, что копия не пришла, хотя ч. 4 ст. 148 УПК РФ требует направить её за 24 часа. Просят сразу о четырёх вещах: копии всех отказов по материалу, а не только последнего, ознакомление с проверкой с фотосъёмкой, сведения о том, у кого материал сейчас, и ответ по почте и e-mail. Эти документы понадобятся для жалобы по ст. 124 или 125 УПК РФ. Сохраните экземпляр с входящим номером или отправьте заказным с уведомлением.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление потерпевшего о возмещении расходов на представителя по уголовному делу
Подаёт потерпевший, чьи интересы по соглашению и ордеру представлял адвокат. Работа представителя расписана по видам: подготовка заявлений и ходатайств, следственные действия с датами, ознакомление с делом, заседания, гражданский иск. Оплаты сведены в таблицу с номером квитанции, стадией и суммой, а для перечисления денег есть блок банковских реквизитов. Суд просят признать сумму издержками, выплатить её из федерального бюджета и взыскать с подсудимого, сославшись на п. 1.1 ч. 2 ст. 131 УПК РФ и Пленум ВС № 42. Лучше заявить требование на судебном следствии, а если в приговоре его не решили, его подают в тот же суд.
DOCX41 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о безвестном исчезновении человека
Заявление разбито на блоки, которые нужны розыскникам с первого часа: связь и цифровые следы пропавшего (номер, оператор, IMEI, аккаунты, банки, машина), приметы с одеждой и вещами при себе, хронология последнего контакта и звонка. Есть отдельный раздел о здоровье и тревожных обстоятельствах — болезни, лекарства, долги, конфликты — и список адресов, где человек может находиться. Полицию просят проверить больницы и бюро судмедэкспертизы, запросить местонахождение номера и операции по картам, а при признаках преступления возбудить дело. Обращайтесь сразу, без ожидания, и возьмите свежие снимки анфас и в полный рост.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о вымогательстве денежных средств под угрозой
Сначала собираются все известные данные о вымогателе — телефон, ник и ID в мессенджерах, адрес или машина, — и отдельно указывается, что долгов перед ним нет: это отделяет вымогательство от спора о деньгах. Угрозы приводятся дословно с датой и каналом связи, объясняется, почему они воспринимаются реально, а уже отправленные суммы сводятся в таблицу с реквизитами получателя. Полицию просят запросить оператора и банк, обеспечить безопасность семьи и признать заявителя потерпевшим. Приложите скриншоты с видимыми датой и отправителем, записи разговоров и детализацию звонков; переписку не удаляйте до осмотра телефона.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Уведомление в налоговую о выбранных объектах для льготы по налогу на имущество физических лиц
Нужно льготнику, у которого две квартиры, два гаража или несколько домов: он сам решает, за какой объект каждого вида не платить налог. В таблице для каждого объекта указываются вид, кадастровый номер, адрес и основание льготы — в примере это пенсионер по подп. 10 п. 1 ст. 407 НК РФ, а ниже приводятся пенсионное удостоверение и подтверждение, что имущество не используется в бизнесе. Вписывайте только виды, по которым объектов больше одного. Направьте уведомление до 31 декабря: иначе инспекция сама освободит от налога объект с максимальной суммой налога.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление работодателю о предоставлении социального налогового вычета на лечение и обучение
В таблице расходов работник отдельно показывает оплату медицинских услуг с ФИО пациента и номером справки и оплату очного обучения ребёнка по договору, подводя общий итог, а сумму вычета пишет цифрами и прописью с месяцем, с которого его начинают применять. В тексте отмечено, когда и в какую инспекцию подано заявление о подтверждении права, — налоговая передаст его работодателю сама. Есть просьба вернуть излишне удержанный НДФЛ на счёт по ст. 231 НК РФ. Вычет дают только по расходам текущего года; подавайте два экземпляра и сохраните свой с отметкой о принятии.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.