Заявление главному врачу о выдаче копии медицинской карты и выписки
Обращение на имя главного врача, в котором пациент просит за конкретный период три вещи: заверенную копию амбулаторной карты, выписку с диагнозами, обследованиями, лечением и рекомендациями, а также копии анализов, снимков МРТ, УЗИ и заключений из архива. Прямо указано, как заверить документы: копию — отметкой «Копия верна» с подписью и печатью, выписку — подписью врача. Срок выдачи — не позднее 30 дней с регистрации, о нехватке сведений клиника должна сообщить за 14 дней. Подайте два экземпляра и получите на втором входящий номер, а в стационаре документы выдают в течение суток.
DOCX · 39 КБ · обновлён 13 октября 2026 г.
Главному врачу
[полное наименование медицинской организации]
[ФИО главного врача]
Адрес: [адрес медицинской организации]
От: [ФИО пациента полностью], [дата рождения] г. р.
Паспорт: серия [серия] № [номер], выдан [кем выдан] [дата выдачи]
Адрес места жительства и почтовый адрес: [адрес с индексом]
Телефон: [номер телефона]
Эл. почта: [адрес электронной почты]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии медицинской карты и выписки из медицинских документов
Я, [ФИО пациента полностью], с [дата или год начала наблюдения] г. получаю медицинскую помощь в вашей медицинской организации, в том числе у врача [специальность врача, ФИО врача при наличии].
На основании части 5 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них, утверждённого приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н,
ПРОШУ
1. Выдать мне заверенную копию медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за период с [дата начала периода] г. по [дата окончания периода] г.
2. Выдать мне выписку из медицинских документов за тот же период с указанием установленных диагнозов, проведённых обследований и их результатов, назначенного лечения и рекомендаций.
3. Приложить к документам копии результатов лабораторных и инструментальных исследований за указанный период, а также имеющиеся в архиве снимки и заключения: [перечень исследований, например: МРТ коленного сустава от такой-то даты, УЗИ брюшной полости от такой-то даты].
4. Заверить копию карты отметкой «Копия верна», подписью ответственного работника и печатью (пункт 10 Порядка), выписку оформить с подписью врача и печатью медицинской организации (пункт 9 Порядка).
Документы получу лично на руки при предъявлении паспорта; о готовности прошу сообщить по телефону или электронной почте. Прошу выдать документы в срок, установленный пунктом 8 Порядка и частью 1 статьи 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», то есть не позднее 30 дней со дня регистрации настоящего заявления. Если медицинская организация сочтёт, что в заявлении не хватает каких-либо сведений, прошу сообщить об этом письменно в течение 14 календарных дней со дня его регистрации (пункт 5 Порядка).
[дата подачи заявления] г.
___________________ / [И.О. Фамилия] /
Подсказка: Подайте заявление в двух экземплярах: на втором попросите поставить входящий номер и дату регистрации. С этой даты отсчитывается 30-дневный срок. Если вы лежите в стационаре или дневном стационаре, копии и выписку должны выдать в течение суток с момента обращения.
Похожие образцы
Все: заявления и обращения →Заявление взыскателя судебному приставу о расчёте задолженности по алиментам
Взыскатель направляет его в отдел приставов, где ведётся исполнительное производство, когда алименты приходят урывками или не в полном размере, а постановления о долге на руках нет. В тексте шесть просьб: посчитать долг до даты постановления, за месяцы без подтверждённого дохода применить среднюю зарплату по России, выдать копии нового и прежнего постановлений, запросить данные ФНС, Соцфонда и банков, а при долге больше 10 000 рублей ограничить выезд за границу и право водить машину. Стоит указать, где должник подрабатывает неофициально. Ответ пристав даёт в течение 10 дней.
DOCX · 39 КБ · обновлён 13 окт. 2026 г.
Заявление в управляющую компанию об устранении неисправности общего имущества
Собственник квартиры подаёт его в управляющую организацию, если аварийная служба приняла заявку о протечке кровли, неисправном стояке или другой поломке общего имущества, а ремонта так и не было. В тексте обоснована принадлежность элемента к общему имуществу по Правилам № 491 и ответственность УК по ч. 2.3 ст. 161 ЖК РФ. Собственник просит осмотреть дом и квартиру с его участием, выдать акт с причиной, устранить неисправность к конкретной дате и письменно сообщить план работ. Второй экземпляр с входящим номером сохраните: он понадобится для жалобы в жилинспекцию.
DOCX · 39 КБ · обновлён 13 окт. 2026 г.
Заявление взыскателя об отзыве исполнительного листа у судебных приставов
Взыскатель отзывает лист, когда должник рассчитался напрямую, стороны договорились о рассрочке или документ выгоднее предъявить в банк. В тексте одновременно заявлены окончание производства по п. 10 ч. 1 ст. 47 Закона № 229-ФЗ и возврат оригинала листа с отметками о периоде исполнения и взысканных суммах, а также указан способ получения: заказным письмом на почтовый адрес и копия постановления на e-mail. Перед подачей посчитайте остаток срока предъявления: время нахождения листа у приставов из него вычитается (ч. 3.1 ст. 22 закона).
DOCX · 39 КБ · обновлён 13 окт. 2026 г.
Подходит родителю, у которого по исполнительному производству заблокировали или списали со счёта единое пособие на ребёнка вместе с зарплатой. В заявлении перечисляются конкретные поступления с датами и суммами, а довод строится на запрете взыскания на детские выплаты и обязанности пристава незамедлительно снять излишний арест. Должник просит не только освободить пособия, но и вернуть уже удержанные деньги с депозитного счёта ОСП. Приложите выписку по счёту, где видны зачисления и списания, и уведомление о назначении пособия; параллельно подайте заявление о сохранении прожиточного минимума.
DOCX · 40 КБ · обновлён 13 окт. 2026 г.
Пишется должником, у которого банк по постановлению пристава забирает всю поступающую зарплату. В тексте указаны работодатель, размер дохода после НДФЛ и сумма федерального прожиточного минимума на 2026 год (20 644 руб.) с оговоркой о более высоком региональном минимуме. Помимо сохранения минимума на счёте, приставу предлагают учесть его и при удержаниях через бухгалтерию работодателя. Реквизиты защищаемого счёта вынесены в таблицу, к заявлению прилагают справку о доходах и выписку. Минимум сохраняется лишь на одном счёте и не применяется к долгам по алиментам и возмещению вреда здоровью.
DOCX · 40 КБ · обновлён 13 окт. 2026 г.
Заявление взыскателя о возбуждении исполнительного производства по исполнительному листу
Взыскатель передаёт приставу оригинал исполнительного листа и в одном документе сразу просит о семи действиях: возбудить производство, арестовать деньги на счетах, разослать запросы в банки, ФНС, Росреестр, Госавтоинспекцию, СФР, ЗАГС и операторам связи, запретить регистрацию выявленного имущества и ограничить выезд за границу. Подсудность отделения обосновывается адресом должника по ч. 1 ст. 33 Закона № 229-ФЗ. Отдельные таблицы отведены под банковские реквизиты и известные сведения о работе, машине и счетах должника. Укажите 20-значный номер счёта, а не номер карты: без реквизитов пристав откажет.
DOCX · 40 КБ · обновлён 13 окт. 2026 г.