Заявление о прикреплении к поликлинике (выбор медицинской организации)
Сведения о пациенте собраны в таблицу ровно в том объёме, который требует Порядок № 216н: пол, место рождения, гражданство, паспорт, СНИЛС, 16-значный номер полиса и отдельно адрес для вызова врача на дом с подъездом, этажом и кодом домофона. Ниже указывается прежняя поликлиника, конкретный участковый терапевт, к которому просят прикрепить, и отметка об ознакомлении со списком врачей и участков. Приложите копии паспорта, полиса и СНИЛС, а при повторной смене в течение года из-за переезда — свидетельство о регистрации по месту пребывания.
DOCX, 39 КБ, обновлён 14 октября 2026 г.
Главному врачу [полное наименование поликлиники]
[фактический адрес поликлиники]
[ФИО главного врача в дательном падеже]
от [ФИО заявителя полностью в родительном падеже]
тел.: [номер телефона]
эл. почта: [адрес электронной почты]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации (прикреплении к поликлинике)
На основании статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Порядка выбора гражданином медицинской организации, утверждённого приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 216н, прошу принять меня на медицинское обслуживание для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ
| Сведения | Данные |
|---|---|
| Фамилия, имя, отчество | [ФИО полностью] |
| Пол | [мужской или женский] |
| Дата и место рождения | [дата рождения], [место рождения по паспорту] |
| Гражданство | [Российская Федерация] |
| Паспорт | серия [серия] № [номер], выдан [кем выдан] [дата выдачи] г. |
| СНИЛС | [номер СНИЛС] |
| Единый номер полиса ОМС | [16 цифр полиса] |
| Адрес регистрации | [адрес по паспорту] |
| Адрес для вызова врача на дом | [фактический адрес: улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код домофона] |
| Телефон, эл. почта | [номер телефона], [адрес электронной почты] |
РАНЕЕ ВЫБРАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
До подачи настоящего заявления я получал(а) первичную медико-санитарную помощь в [наименование прежней поликлиники], расположенной по адресу: [адрес прежней поликлиники].
ВЫБОР ВРАЧА
Прошу с учётом согласия врача закрепить меня за врачом-терапевтом участковым [ФИО врача].
С перечнем врачей-терапевтов, врачей общей практики и фельдшеров, количеством граждан, выбравших каждого из них, и территориями обслуживания (участками) при оказании медицинской помощи на дому ознакомлен(а).
Прошу сообщить о принятом решении по телефону или электронной почте, указанным в заявлении.
Подсказка: Сменить поликлинику можно не чаще одного раза в год. Если вы меняете её повторно в течение года из-за переезда, приложите документ о смене места жительства или пребывания, например свидетельство о регистрации по месту пребывания.
ПРИЛОЖЕНИЯ
1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации.
2. Копия полиса обязательного медицинского страхования (выписки о полисе).
3. Копия СНИЛС.
[дата] г. ___________________ / [И. О. Фамилия] /
Похожие образцы
Все: заявления и обращенияЗаявление в полицию о выдаче копии постановления об отказе в возбуждении уголовного дела
Нужно заявителю, который знает об отказе в возбуждении дела только на словах или вообще ничего не получил после проверки. В тексте указываются номер КУСП и талона-уведомления, суть исходного сообщения и то, что копия не пришла, хотя ч. 4 ст. 148 УПК РФ требует направить её за 24 часа. Просят сразу о четырёх вещах: копии всех отказов по материалу, а не только последнего, ознакомление с проверкой с фотосъёмкой, сведения о том, у кого материал сейчас, и ответ по почте и e-mail. Эти документы понадобятся для жалобы по ст. 124 или 125 УПК РФ. Сохраните экземпляр с входящим номером или отправьте заказным с уведомлением.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление потерпевшего о возмещении расходов на представителя по уголовному делу
Подаёт потерпевший, чьи интересы по соглашению и ордеру представлял адвокат. Работа представителя расписана по видам: подготовка заявлений и ходатайств, следственные действия с датами, ознакомление с делом, заседания, гражданский иск. Оплаты сведены в таблицу с номером квитанции, стадией и суммой, а для перечисления денег есть блок банковских реквизитов. Суд просят признать сумму издержками, выплатить её из федерального бюджета и взыскать с подсудимого, сославшись на п. 1.1 ч. 2 ст. 131 УПК РФ и Пленум ВС № 42. Лучше заявить требование на судебном следствии, а если в приговоре его не решили, его подают в тот же суд.
DOCX41 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о безвестном исчезновении человека
Заявление разбито на блоки, которые нужны розыскникам с первого часа: связь и цифровые следы пропавшего (номер, оператор, IMEI, аккаунты, банки, машина), приметы с одеждой и вещами при себе, хронология последнего контакта и звонка. Есть отдельный раздел о здоровье и тревожных обстоятельствах — болезни, лекарства, долги, конфликты — и список адресов, где человек может находиться. Полицию просят проверить больницы и бюро судмедэкспертизы, запросить местонахождение номера и операции по картам, а при признаках преступления возбудить дело. Обращайтесь сразу, без ожидания, и возьмите свежие снимки анфас и в полный рост.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о вымогательстве денежных средств под угрозой
Сначала собираются все известные данные о вымогателе — телефон, ник и ID в мессенджерах, адрес или машина, — и отдельно указывается, что долгов перед ним нет: это отделяет вымогательство от спора о деньгах. Угрозы приводятся дословно с датой и каналом связи, объясняется, почему они воспринимаются реально, а уже отправленные суммы сводятся в таблицу с реквизитами получателя. Полицию просят запросить оператора и банк, обеспечить безопасность семьи и признать заявителя потерпевшим. Приложите скриншоты с видимыми датой и отправителем, записи разговоров и детализацию звонков; переписку не удаляйте до осмотра телефона.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Уведомление в налоговую о выбранных объектах для льготы по налогу на имущество физических лиц
Нужно льготнику, у которого две квартиры, два гаража или несколько домов: он сам решает, за какой объект каждого вида не платить налог. В таблице для каждого объекта указываются вид, кадастровый номер, адрес и основание льготы — в примере это пенсионер по подп. 10 п. 1 ст. 407 НК РФ, а ниже приводятся пенсионное удостоверение и подтверждение, что имущество не используется в бизнесе. Вписывайте только виды, по которым объектов больше одного. Направьте уведомление до 31 декабря: иначе инспекция сама освободит от налога объект с максимальной суммой налога.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление работодателю о предоставлении социального налогового вычета на лечение и обучение
В таблице расходов работник отдельно показывает оплату медицинских услуг с ФИО пациента и номером справки и оплату очного обучения ребёнка по договору, подводя общий итог, а сумму вычета пишет цифрами и прописью с месяцем, с которого его начинают применять. В тексте отмечено, когда и в какую инспекцию подано заявление о подтверждении права, — налоговая передаст его работодателю сама. Есть просьба вернуть излишне удержанный НДФЛ на счёт по ст. 231 НК РФ. Вычет дают только по расходам текущего года; подавайте два экземпляра и сохраните свой с отметкой о принятии.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.