Отказ от медицинского вмешательства законного представителя несовершеннолетнего
Подписывает родитель как законный представитель: в тексте указываются школа или детский сад с классом или группой, медорганизация и перечень вмешательств, от которых он отказывается, например туберкулинодиагностика или прививка от гриппа. Медработник записывает, какие последствия он разъяснил, а родитель подтверждает, что может в любой момент дать согласие. Отдельная просьба — передать копию отказа медработнику школы или сада. Подписи стоят в двухколоночной таблице; сделайте два экземпляра и оставьте себе второй с датой и подписью медработника.
DOCX, 39 КБ, обновлён 14 октября 2026 г.
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
законного представителя несовершеннолетнего
Я, [ФИО родителя полностью], [дата рождения] года рождения, проживающий(ая) по адресу: [адрес места жительства], являясь законным представителем (родителем) несовершеннолетнего [ФИО ребёнка полностью], [дата рождения ребёнка] года рождения, проживающего по адресу: [адрес места жительства ребёнка], обучающегося в [наименование школы или детского сада, класс или группа], при оказании ему первичной медико-санитарной помощи в [полное наименование медицинской организации] на основании части 3 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств:
- [наименование медицинского вмешательства, например: туберкулинодиагностика (проба Манту)];
- [наименование медицинского вмешательства, например: профилактическая прививка против гриппа].
Медицинским работником [должность, ФИО медицинского работника] в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от указанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния): [возможные последствия отказа, которые разъяснил медицинский работник].
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
Прошу приобщить настоящий отказ к медицинской документации ребёнка и передать его копию медицинскому работнику [наименование школы или детского сада].
Подсказка: Отказ подписывают вы и медицинский работник, который разъяснил последствия. Сделайте два экземпляра: один остаётся в медицинской карте, второй с подписью медработника и датой сохраните у себя.
| Законный представитель | Медицинский работник |
|---|---|
| ______________ / [ФИО родителя] / (подпись) |
______________ / [ФИО медицинского работника] / (подпись) |
Дата оформления: «___» ___________ 20___ г.
Похожие образцы
Все: заявления и обращенияЗаявление в полицию о выдаче копии постановления об отказе в возбуждении уголовного дела
Нужно заявителю, который знает об отказе в возбуждении дела только на словах или вообще ничего не получил после проверки. В тексте указываются номер КУСП и талона-уведомления, суть исходного сообщения и то, что копия не пришла, хотя ч. 4 ст. 148 УПК РФ требует направить её за 24 часа. Просят сразу о четырёх вещах: копии всех отказов по материалу, а не только последнего, ознакомление с проверкой с фотосъёмкой, сведения о том, у кого материал сейчас, и ответ по почте и e-mail. Эти документы понадобятся для жалобы по ст. 124 или 125 УПК РФ. Сохраните экземпляр с входящим номером или отправьте заказным с уведомлением.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление потерпевшего о возмещении расходов на представителя по уголовному делу
Подаёт потерпевший, чьи интересы по соглашению и ордеру представлял адвокат. Работа представителя расписана по видам: подготовка заявлений и ходатайств, следственные действия с датами, ознакомление с делом, заседания, гражданский иск. Оплаты сведены в таблицу с номером квитанции, стадией и суммой, а для перечисления денег есть блок банковских реквизитов. Суд просят признать сумму издержками, выплатить её из федерального бюджета и взыскать с подсудимого, сославшись на п. 1.1 ч. 2 ст. 131 УПК РФ и Пленум ВС № 42. Лучше заявить требование на судебном следствии, а если в приговоре его не решили, его подают в тот же суд.
DOCX41 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о безвестном исчезновении человека
Заявление разбито на блоки, которые нужны розыскникам с первого часа: связь и цифровые следы пропавшего (номер, оператор, IMEI, аккаунты, банки, машина), приметы с одеждой и вещами при себе, хронология последнего контакта и звонка. Есть отдельный раздел о здоровье и тревожных обстоятельствах — болезни, лекарства, долги, конфликты — и список адресов, где человек может находиться. Полицию просят проверить больницы и бюро судмедэкспертизы, запросить местонахождение номера и операции по картам, а при признаках преступления возбудить дело. Обращайтесь сразу, без ожидания, и возьмите свежие снимки анфас и в полный рост.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление в полицию о вымогательстве денежных средств под угрозой
Сначала собираются все известные данные о вымогателе — телефон, ник и ID в мессенджерах, адрес или машина, — и отдельно указывается, что долгов перед ним нет: это отделяет вымогательство от спора о деньгах. Угрозы приводятся дословно с датой и каналом связи, объясняется, почему они воспринимаются реально, а уже отправленные суммы сводятся в таблицу с реквизитами получателя. Полицию просят запросить оператора и банк, обеспечить безопасность семьи и признать заявителя потерпевшим. Приложите скриншоты с видимыми датой и отправителем, записи разговоров и детализацию звонков; переписку не удаляйте до осмотра телефона.
DOCX40 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Уведомление в налоговую о выбранных объектах для льготы по налогу на имущество физических лиц
Нужно льготнику, у которого две квартиры, два гаража или несколько домов: он сам решает, за какой объект каждого вида не платить налог. В таблице для каждого объекта указываются вид, кадастровый номер, адрес и основание льготы — в примере это пенсионер по подп. 10 п. 1 ст. 407 НК РФ, а ниже приводятся пенсионное удостоверение и подтверждение, что имущество не используется в бизнесе. Вписывайте только виды, по которым объектов больше одного. Направьте уведомление до 31 декабря: иначе инспекция сама освободит от налога объект с максимальной суммой налога.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.
Заявление работодателю о предоставлении социального налогового вычета на лечение и обучение
В таблице расходов работник отдельно показывает оплату медицинских услуг с ФИО пациента и номером справки и оплату очного обучения ребёнка по договору, подводя общий итог, а сумму вычета пишет цифрами и прописью с месяцем, с которого его начинают применять. В тексте отмечено, когда и в какую инспекцию подано заявление о подтверждении права, — налоговая передаст его работодателю сама. Есть просьба вернуть излишне удержанный НДФЛ на счёт по ст. 231 НК РФ. Вычет дают только по расходам текущего года; подавайте два экземпляра и сохраните свой с отметкой о принятии.
DOCX39 КБобновлён 14 окт. 2026 г.