Переехали, недовольны своей поликлиникой или просто хотите лечиться ближе к работе? Чтобы бесплатно получать помощь по полису в новом месте, нужно подать заявление о прикреплении к поликлинике: образец ниже составлен по новому Порядку выбора медицинской организации, который действует с 1 сентября 2025 года и заменил правила 2012 года.
Образец заявления о прикреплении к поликлинике в Word
Готовый шаблон: подставьте свои данные вместо полей в квадратных скобках.
Не хотите заполнять вручную?
В «Документах Про» этот документ можно сгенерировать целиком под вашу ситуацию: с вашими данными, расчётами и ссылками на нормы. Готовый документ скачивается в Word и сразу готов к подаче.
Коротко: что нужно знать
- Что это. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по программе госгарантий, то есть бесплатно по полису ОМС (ч. 1, 2 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
- Кому. Руководителю (главному врачу) той поликлиники, к которой вы хотите прикрепиться. В прежнюю поликлинику ходить за откреплением не нужно.
- Как подать. Лично на бумаге в регистратуре или электронно через личный кабинет на Госуслугах либо региональном портале.
- Сколько рассматривают. Два рабочих дня (п. 10 Порядка, утв. приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 216н).
- Как часто. Не чаще одного раза в год, кроме случаев смены места жительства или пребывания (ч. 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ).
- Сколько стоит. Бесплатно.
Правовая основа: какие нормы применяются
Право выбрать поликлинику закреплено сразу в двух законах. Закон № 323-ФЗ говорит о выборе медицинской организации и врача, а Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» включает это право в перечень прав застрахованного лица (п. 4 и 5 ч. 1 ст. 16). Обе нормы действуют в редакции от 04.08.2026, правила выбора поликлиники в ней не менялись.
Сама процедура описана в Порядке выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий. С 1 сентября 2025 года действует Порядок, утверждённый приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 216н (зарегистрирован Минюстом 29.05.2025, действует до 1 сентября 2031 года). Прежний приказ Минздравсоцразвития от 26.04.2012 № 406н утратил силу.
| Вопрос | Норма | Правило |
|---|---|---|
| Право на выбор поликлиники | ч. 1, 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ, п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ | выбор из организаций, работающих по ОМС в вашем регионе |
| Частота | ч. 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ | не чаще раза в год, кроме смены места жительства или пребывания |
| Выбор врача | ч. 1, 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ | терапевт, педиатр, врач общей практики или фельдшер, с учётом согласия врача |
| Содержание заявления | п. 5 Порядка № 216н | перечень обязательных сведений |
| Документы | п. 8, 9 Порядка № 216н | паспорт, полис ОМС, СНИЛС (при наличии) |
| Срок рассмотрения | п. 10 Порядка № 216н | два рабочих дня |
| Лечение в другом регионе | приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 215н | отдельный порядок выбора за пределами субъекта проживания |
Важная деталь: Порядок № 216н распространяется на выбор медицинской организации в регионе, где гражданин проживает или пребывает либо где ему выдан полис. Если вы живёте в одном субъекте, а лечиться хотите в другом, применяется Порядок № 215н, утверждённый в тот же день.
Кто может прикрепиться и к какой поликлинике
Заявление подаёт сам гражданин, достигший 18 лет или ставший полностью дееспособным раньше. За ребёнка его подаёт один из родителей или другой законный представитель (п. 3 Порядка № 216н). Можно действовать через представителя по доверенности.
Выбрать можно любую медицинскую организацию, которая участвует в территориальной программе ОМС вашего региона и оказывает первичную медико-санитарную помощь (п. 4 Порядка № 216н). Территориально-участковый принцип при этом не обязателен: закон говорит о выборе «в том числе» по нему. Поэтому прикрепиться можно и к поликлинике у работы или учёбы, и к частной клинике, если она работает по ОМС. Список организаций публикует территориальный фонд ОМС.
Учтите практический момент: врач на дом выезжает по адресу, который вы указали в заявлении. Если вы прикрепляетесь к поликлинике в другом районе, уточните, будет ли она обслуживать вызовы по вашему адресу. Это зависит от того, к какому участку отнесут адрес.
Сколько рассматривается заявление о прикреплении к поликлинике
Медицинская организация рассматривает заявление в течение двух рабочих дней (п. 10 Порядка № 216н). Если вас приняли на обслуживание, поликлиника передаёт сведения в уполномоченный орган, который ведёт реестр медорганизаций, а тот уведомляет прежнюю поликлинику о снятии вас с обслуживания (п. 12). Отдельного заявления об откреплении закон не предусматривает.
При подаче через Госуслуги статус меняется в личном кабинете. При бумажной подаче попросите поставить на втором экземпляре дату и отметку о приёме: от неё отсчитываются два рабочих дня. Прикрепление действует до тех пор, пока вы не выберете другую поликлинику: полис ОМС гражданина России бессрочный (п. 13 Порядка № 216н).
Как написать заявление о прикреплении к поликлинике: пошагово
Шаг 1. Выберите поликлинику и врача
Посмотрите на сайте поликлиники или на стенде в регистратуре перечень участковых терапевтов (педиатров), врачей общей практики и фельдшеров, количество прикреплённых к ним пациентов и границы участков. Поликлиника обязана предоставить эту информацию: подтверждение ознакомления с ней входит в обязательные сведения заявления (п. 5, 11 Порядка № 216н).
Шаг 2. Подготовьте документы
Для бумажной подачи понадобятся оригиналы или заверенные копии (п. 8 Порядка № 216н):
- гражданину России от 14 лет: паспорт, полис ОМС, СНИЛС (при наличии);
- ребёнку до 14 лет: свидетельство о рождении, полис ОМС ребёнка, СНИЛС (при наличии), плюс паспорт родителя;
- представителю: его паспорт и доверенность (ст. 185 ГК РФ) или документ о статусе законного представителя;
- иностранцу: документ, удостоверяющий личность, вид на жительство или разрешение на временное проживание, полис ОМС, СНИЛС;
- при смене поликлиники второй раз за год: документ, подтверждающий смену места жительства или пребывания.
Шаг 3. Заполните заявление
Скачайте шаблон по ссылке выше и внесите данные. Если поликлиника выдаёт собственный бланк, можно заполнить его: главное, чтобы в нём были все сведения из п. 5 Порядка № 216н.
Шаг 4. Подайте заявление
Отнесите заявление в регистратуру или кабинет прикрепления выбранной поликлиники. Через Госуслуги заявление подписывается простой электронной подписью, а вместо оригиналов проверяются верифицированные сведения: реквизиты паспорта, единый номер полиса и СНИЛС (п. 6, 7, 9 Порядка № 216н).
Шаг 5. Проверьте результат
Через два рабочих дня уточните, прикреплены ли вы, и запишитесь на приём. Сведения о прикреплении также видны в личном кабинете на Госуслугах.
Где взять бланк и нужна ли форма поликлиники
Единой утверждённой формы заявления в Порядке № 216н нет: закон перечисляет только обязательные сведения. Если искать в интернете «заявление о прикреплении к поликлинике бланк скачать», чаще всего попадаются формы, составленные по старому приказу № 406н. Их можно использовать, но сверьте, что в них есть пол, гражданство, СНИЛС, адрес для вызова врача на дом и отметка об ознакомлении с информацией о врачах и участках. Регистратура не вправе отказать в приёме заявления только потому, что оно написано не на «фирменном» бланке поликлиники.
Заявление о прикреплении к поликлинике образец: что в нём и как заполнить
Образец рассчитан на самую частую ситуацию: взрослый гражданин России сам прикрепляется к новой поликлинике по месту жительства. Разберём его по разделам.
Шапка. Укажите полное наименование поликлиники (как на вывеске или сайте, например ГБУЗ «Городская поликлиника № 5»), её фактический адрес и ФИО главного врача. Эти три сведения прямо названы в п. 5 Порядка № 216н.
Просительная часть. Заявление ссылается на ст. 21 Закона № 323-ФЗ, п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ и Порядок № 216н и содержит просьбу принять вас на медицинское обслуживание для получения первичной медико-санитарной помощи.
Таблица сведений о гражданине. ФИО, пол, дата и место рождения, гражданство, реквизиты паспорта, СНИЛС, единый номер полиса ОМС, адрес регистрации, адрес для вызова врача на дом и контакты. Адрес для вызова указывайте фактический: туда будет приходить участковый.
Прежняя поликлиника. Наименование и адрес медицинской организации, к которой вы были прикреплены раньше. Если вы не помните, к какой, посмотрите на Госуслугах в разделе о полисе ОМС или спросите в страховой медицинской организации.
Выбор врача. Строка с должностью и ФИО врача, которого вы выбираете. Закон позволяет выбрать врача только с его согласия, поэтому формулировка «с учётом его согласия» в образце не случайна. Если выбирать не хотите, врача назначат по участку.
Подтверждение ознакомления. Фраза о том, что вы ознакомились с перечнем врачей, количеством прикреплённых к ним граждан и участками. Это обязательный элемент заявления.
Приложения, дата, подпись. Копии паспорта, полиса и СНИЛС. Подпись ставится собственноручно.
Образец заполнения: пример для взрослого
Чтобы было понятнее, как выглядит заявление о прикреплении к поликлинике, образец заполнения взрослого пациента мог бы содержать такие данные: в шапке «Главному врачу ГБУЗ "Городская поликлиника № 5", г. Иваново, ул. Ленина, д. 10, Петрову П. П.», в таблице «Иванова Мария Сергеевна, женский, 12.03.1988, г. Кострома, гражданство РФ», адрес для вызова врача «г. Иваново, ул. Садовая, д. 3, кв. 15, подъезд 2, этаж 4, домофон 15». Последний пункт стоит расписать подробно: от этого зависит, быстро ли участковый найдёт квартиру.
Особые ситуации
Ребёнок. За ребёнка до 18 лет заявление подаёт родитель. Вместо паспорта ребёнка до 14 лет указывают реквизиты свидетельства о рождении (для электронной подачи — записи акта о рождении). Детскую поликлинику выбирают отдельно от взрослой.
Переезд. При смене места жительства или пребывания ограничение «раз в год» не действует. Достаточно приложить документ о смене адреса: например, свидетельство о регистрации по месту пребывания или договор найма.
Временная регистрация в другом регионе. Если вы оформили регистрацию по месту пребывания в новом субъекте, прикрепляйтесь по Порядку № 216н там. Если живёте в одном регионе, а лечиться хотите в другом без переезда, применяется Порядок № 215н.
Иностранцы. Прикрепиться может иностранец, у которого есть полис ОМС, то есть постоянно или временно проживающий в России, а также трудящийся из страны ЕАЭС. Перечень документов для них приведён в п. 8 Порядка № 216н.
Если в прикреплении отказали
Порядок № 216н не содержит оснований для отказа, если вы выбрали организацию из реестра ОМС своего региона, подали полный пакет документов и не меняли поликлинику в течение года. Ссылки на «чужой участок» или «переполненность» прямого основания в Порядке не имеют. Тем не менее выбор конкретного врача возможен только с его согласия, поэтому отказ закрепить за вами определённого терапевта и отказ в прикреплении к поликлинике в целом стоит различать.
Что делать при отказе:
- Попросите письменный мотивированный ответ, подав заявление в двух экземплярах с отметкой о приёме.
- Обратитесь в свою страховую медицинскую организацию: она обязана защищать права застрахованных и рассматривать их жалобы (п. 12 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).
- Направьте жалобу в региональный орган управления здравоохранением или в Росздравнадзор. О том, как её составить, мы писали в статье о жалобе в Росздравнадзор.
Если же претензии касаются конкретного врача после прикрепления, удобнее сразу написать жалобу на врача на имя главного врача.
Частые ошибки
- Писать заявление об откреплении в старую поликлинику. Его не требуется: открепление происходит автоматически после прикрепления к новой.
- Не указывать адрес для вызова врача на дом. Это обязательное сведение, и именно по нему поликлиника определит участок.
- Пользоваться бланком 2012 года без проверки. В старых формах может не быть пола, гражданства или отметки об ознакомлении с информацией о врачах.
- Менять поликлинику второй раз за год без документа о переезде. Заявление не примут: исключение действует только при смене места жительства или пребывания.
- Не оставлять себе экземпляр с отметкой. Без него трудно доказать дату подачи и нарушение двухдневного срока.
- Считать, что прикрепление к частной клинике по ОМС означает платные услуги. Если клиника участвует в программе ОМС, помощь по программе в ней бесплатна. Подробнее о том, что входит в бесплатную помощь, читайте в статье о бесплатной медицинской помощи по ОМС.
Чек-лист перед подачей
Отмечено 0 из 10
Статья носит информационный характер и отражает нормы на октябрь 2026 года. Правила работы конкретной поликлиники, границы участков и порядок обслуживания вызовов на дом уточняйте в самой медицинской организации или в вашей страховой компании.
